编号：_________

食品药品监督管理局（药品监督管理局）：

　　以下药材不符合《进口药材管理办法（试行）》口岸检验的要求，不予抽样，请按有关规定处理。

　　申请人（报验单位）：___________________

　　药材名称：_____________________________  　  产地：________________________

　　批件号：_______________________________ 　   检验通知号：__________________

　　抽样时间：_____________________________

　　理由：_________________________________

　　抽样单位：_____________________________     

    药品检验所_____________________________　　　　　　　      　　　　　经手人：______________________

　　申请人（报验单位）：___________________  　　　　　　　　　　　　  　经手人：______________________

　　（请注意背面“注意事项”）

国家食品药品监督管理局制

　　附：

　　一、此通知书一式三份，由药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸或边境口岸（食品）药品监督管理局，一份交申请人（报验单位），一份留档。

 　　二、此单填写完毕，药品检验所和申请人（报验单位）对其内容核实无误后，双方经手人签字后生效。