（　　）　　字第　　号

　　收 养 人：　　　　，男， 　　　　年　月　日出生，现住____________________________
　　　　　　　　　　　，女， 　　　　年　月　日出生，现住____________________________
　　被收养人：　　　，男(女)，　　　　年　月　日出生，现住___________________________
　　送 养 人：　　　　，男， 　　　　年　月　日出生，现住____________________________，女，　　　　年　月　日出生，现住____________________________
　　

　　兹证明收养人　　　、　　　夫妇与被收养人　　　的生父母(或监护人)　　　、　　　商定，(并征得被收养人________的同意，)由               、                收养　　　　为养子(女)。其收养关系自　　　年　月　日依法登记之日起成立。________为　　　　的养父，　　　　为　　　　的养母。(　　　改名为　　　。)

中华人民共和国　　省　　市公证处
公证员____________________(签名)
　　　　　年　　　　月　　　　日

    附：本格式适用于生父母或孤儿的监护人作为送养人的情况