（　　）　　字第　　号

    收养人：　　　　，男，　　　　年　月　日出生，现住__________________________
　　　　　　　　　　，女，　　　　年　月　日出生，现住__________________________
　　被收养人：　　　　，男(女)，　　　　年　月　日出生，现住____________________
　　送养人：　　　(社会福利机构全称)，法人代表　　　(男(女)，             年    月    日出生)，地址_________________
　　

    兹证明收养人　　　　、　　　　夫妇与被收养人的监护人　　　　 (社会福利机构全称)的法定代表人　　　商定，(并征得被收养人　　　　的同意，)由　　　、　　　收养　　　为养子(女)。其收养关系自 　　　年　月　日依法登记之日起成立。　　　为　　　的养父， 　　　为　　　的养母。(　　　改名为　　　。)

中华人民共和国　　省　　市公证处
公证员　　　　　　　　　　(签名)
　　　　年　　　　月　　　　　日

    附：本格式适用于社会福利机构作为送养人的情况