（　　）　　字第　　号

    收养人：________，男，　　　年　月　日出生，现住　　 国____________
　　　　　　________，女，______年　月　日出生，现住　　 国____________
　　被收养人：　　　，男(女)，　　　年　月　日出生，现住_______________

　　送养人：　　　　，男，　　　年　月　日出生，现住___________________
　　　　　　　　　　，女，　　　年　月　日出生，现住___________________
　　

    兹证明收养人　　　　、　　　　夫妇与被收养人　　　　的生父母　　　　、　　　　商定，(并征得被收养人　　　　　　　　______的同意，)由　　　　、　　　　收养             为养子(女)。收养人、送养人已自愿放弃《中华人民共和国收养法》第四章规定的请求解除收养关系的权利，保证不解除该收养关系。其收养符合《中华人民共和国收养法》，收养关系自　　　　年____月____日依法登记之日起成立，并不可撤销。　　　为　　　的养父，　　　为　　　的养母。(　　　改名为　　　。)

中华人民共和国　省　市公证处
公证员　　　　　　　　(签名)
　　　　年　　　　月　　　日

    附：本格式适用于外国公民收养、生父母送养的情况