（　　）　　字第　　号

　　收养人：　　　　，男，　　　　年　月　日出生，现住　　国____________________
　　　　　　　　　　，女，　　　　年　月　日出生，现住　　国____________________
　　被收养人：　　　　，男(女)，　　　　年　月　日出生，现住____________________
　　送养人： 　　　(社会福利机构全称)，法人代表　　　　[男(女)，　　　　年　月　日出生]，地址________________
　　

　　兹证明收养人　　　、　　　夫妇与被收养人　　　的监护人　　　(社会福利机构全称)的法定代表人            ｛或代理人　　　　(男(女)， 　　　　年　月　日出生)｝商定，[并征得被收养人　　　　的同意，]由 　　　　、　　　　收养　　　　为养子(女)。收养人、送养人已自愿放弃《中华人民共和国收养法》第四章规定的请求解除收养关系的权利，保证不解除该收养关系。其收养符合《中华人民共和国收养法》，收养关系自　　　年　月　日依法登记之日起成立，并不可撤销。　　为　　的养父，　　为　　的养母。(　　改名为　　。)

中华人民共和国　　省　　市公证处
公证员　　　　　　　　　　(签名)
　　　　　年　　　月　　　　　日

　　附：本格式适用于外国公民收养社会福利机构抚养的孤儿或弃婴的情况