医疗保险监督检查情况表
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医院编号 |
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医院名称 |
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患者姓名 |
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个人保号 |
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病案号 |
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住院时间 |
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住院总费用 |
元 |
统筹支付 |
元 | ||
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诊断 |
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检查情况： | |||||
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检查人员： 年 月 日 | |||||
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医院签字： 年 月 日 | |||||
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处理意见： 核减金额： 元 | |||||
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中心领导意见： | |||||
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