安监管复  字（    ）第（    ）号

____________：

    我局（处）于______年______月______日作出了________________________的决定[ 安监管令 字（    ）第（    ）号]，应你单位申请组织复查。经复查，意见如下：________________________________________________________
    复查单位（人）：______（签字）       ______年______月______日
    安全生产监察员：______（签字）       ______年______月______日

（安全生产监督管理部门公章）
________年_______月_______日

    双联复写：第一联交被复查单位，第二联存档。