案件名称：___________________　　案号：安监管案    字（    ）第（    ）号

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　　经查，你单位（个人）的以下行为：________________________________。违反了________________________________规定，依据 ________________________________，拟对你单位（个人）作出 ______行政处罚。
　　如对上述处罚有异议，根据《行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你单位（个人）可在收到本告知书3日内，向__________进行陈述或者申辩，符合听证条件的可要求组织听证，逾期视为放弃陈述、申辩和要求听政的权利。
    安全生产监督部门地址：____________________________________________________
    邮政编码：_________ 联 系 人：______________电话：________________________
    被告知人（签字）：________________________  日期：______年______月______日

（安全生产监督管理部门公章）
________年_______月_______日

　　双联复写：第一联交安全生产监督管理部门留存，第二联送拟被处罚单位（个人）。