案件名称：______________________　案号：安监管案   字（    ）第（   ）号
    主持听证机关：__________________　时间： ____________　地点：_________
    主持人：________________________　听证员：___________　记录人 ：______
    申请听证单位法定代表人：________　性别：_____________　年龄：_________
    工作单位（职业）：______________
    委托人： _________　性别：______　年龄：____　工作单位（职业）：______
    委托人： _________　性别：______　年龄：____　工作单位（职业）： _____

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    申请听证单位法定代表人和委托人（签字）：_________
　　______年______月______日

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