安监管听证通　字（   ）第（   ）号

　　案件名称：____________________  案号：安监管案字（   ）第（   ）号

______________：

    你单位关于__________一案，现定于______年______月______日______时______分，在______（公开、不公开）举行听证会议。
    听证会主持人姓名________________　　职务 _________________________              
    记录人姓名______________________　　职务 _________________________                
    你（单位法定代表人）或委托代理人应准时出席，逾期不出席的，视为放弃听证要求。委托代理人单独出席的，应提交当事人签署的授权委托书。
    根据《行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）申请听证主持人回避的，应在接到本通知书后3日内向我单位提出并说明理由。

    特此通知。

听证申请单位（人）（签名）：_______
 （安全生产监督管理部门公章）      
__________年__________月_________日
安全生产监督管理部门地址：_________
联系电话：_________________________
联系人：___________________________

　　双联复写：第一联交申请听证单位，第二联组织听证的安全生产监督管理部门留存。