安监管强　字（   ）第（   ）号

    申请人：_________________________
    法定代表人姓名：_________________  职务：___________________
    委托代理人姓名：_________________  职务：___________________
    被申请人：_______________________
    法定代表人姓名：_________________  性别：______  年龄：_____
    住址：___________________________

___________人民法院

    对被申请人____________________一案，已经我单位审理结案。该案《行政处罚决定书》[  安监管罚  字[ ______]第（___）号]，已于______年______月______日送达被申请人。由于其在法定期限内拒绝履行，根据____________________的规定，申请贵院强制执行下列项目______________________________

    此致

    附：《行政处罚决定书》[  安监管罚  字[______]第（___）号]

（安全生产监督管理部门公章）
________年_______月_______日