医疗保险增加人员花名册
单位名称（公章）： 单位编号： 联系电话：
说明：此表一式二份。
单位经办人： 社保经办人： 医疗保险中心经办人：
填报时间： 年 月 日
| 序号 | 姓名 | 个人医保编号 | 身份证号码 | 医疗待遇 | 增加原因 | 参保时间 | 月工资额
（元） |
备注 |
单位经办人： 社保经办人： 医疗保险中心经办人：
填报时间： 年 月 日
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