单位参加医疗保险核定表
主管部门：
单位经办人： 联系电话： 核定时间： 年 月 日
| 单位名称（公章） | 单位编号 | ||
| 单位地址 | 社会保险登记号 | ||
| 人数 核定部门 |
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核定部门签章 | 医保中心审核 |
| 社会保险基金征缴部门 | 该单位职工自 年 月 日参加医疗保险， 年 月 日前发生的医疗费用，由单位和职工负担。 审核人： | ||
| 退休待遇支付部门 | |||
| 工伤生育保险待遇支付部门 | |||
| 参保人数合计 |
单位经办人： 联系电话： 核定时间： 年 月 日
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