工伤认定延期申报申请表
单位名称： 单位社保证号：
注：此表应在事故伤害发生之日或被诊断鉴定为职业病之日起30日内报市劳动保障局工伤保险处
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姓 名 |
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个人社保卡号 |
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事故发生时间 |
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单位经办人 |
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联系电话 |
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单位地址 |
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事故发生经过： | |||
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延期申报原因： 单位（盖 章） 年 月 日 | |||
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审核意见： 年 月 日 | |||
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