申请人：__________，性别：_______，______年______月____日出生，_____族，籍贯______，住__________市__________街，是______公司职工。
　　被告：______公司，地址：______________________________
　　法定代表人：_______________任_____________________职务
　　联系电话：____________________________________________

　　请求事项：
　　请求劳动部门依法认定申请人在__________时间受伤为工伤。

　　事实及理由：
　　申请人是__________公司职工，_________年_____月被招入公司，担任______工作，在______年月日上班时间，因为公司发生______工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院住院治疗，现已治疗____个月，花费医药费______元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致
______县（市）劳动保险部门

申请人（签字）：_________
日期：_____年____月____日