申请人

联系地址

联系电话

申请时间

受伤害职工姓名

性别

出生年月

身份证号码

申请人与受

伤害职工关系

用人单位

工作单位养老保险编码

受伤害职工

家庭详细地址

联系电话

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

申请工伤或视同工伤

事故发生时间

诊断时间

伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

受伤害经过简述（可附页）：