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依法受委托的安全生产监管执法人员基本情况登记表
  填表日期:      年    月    日

   

 

性别

 

身份证号

 

贴照片

政治面貌

 

民族

 

职务

 

职称

 

毕业院校

 

所学专业

 

   

 

从事安全工作时间

 

健康状况

 

工作单位

 

邮政编码

 

通讯地址

 

联系电话

 

机构、编制批准文号

 

编制类型(行政或事业)

 

安全生产检查员培训时间、证号

 

主要工作

经历(含

时间、单

位、部门、

从事工作)

 

受过何种

   

 

 

受过何种

   

 

 

县(市、区)安全监管局初审意见

 

 

(盖章)

     

市级安全监管局复审意     

 

 

              (盖章)

                

省安全监管局审定意见

 

 

  (盖章)

                                                     

  注:本表申请人请如实填写,另附一张彩色免冠相片(小二寸,白色背景,背面写明单位、姓名)和身份证复印件,交发证机关。

乡镇(街道)安全监管人员拟新发证人员名单汇总表

序号

县(市、区)

机构名称

 

性别

年龄

编制

机构编制批文号


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