姓    名

性别

身份证号

贴照片

政治面貌

民族

职务

职称

毕业院校

所学专业

学    历

从事安全工作时间

健康状况

工作单位

邮政编码

通讯地址

联系电话

主要工作

经历（含

时间、单

位、部门、

从事工作）

受过何种

奖    励

受过何种

处    分

县（市、区）安全监管局初审意见

（盖章）

年   月   日

市级安全监管局复审意      见

              （盖章）

             年  月  日

省安全监管局审定意见

  （盖章）

                                                  年  月  日