浙江省安全生产监管执法人员续证登记表
填表日期： 年 月 日
注：本表申请人请如实填写，另附一张彩色免冠相片（小二寸，白色背景，背面写明单位、姓名）和身份证复印件，交发证机关。
| 姓 名 |
性别 |
身份证号 |
贴照片 | |||||||||
| 政治面貌 |
民族 |
职务 |
职称 |
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| 毕业院校 |
所学专业 |
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| 学 历 |
从事安全工作时间 |
健康状况 |
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| 工作单位 |
邮政编码 |
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| 通讯地址 |
联系电话 |
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| 参加执法资格培训时间 |
执法证编号 |
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| 参加专业培训时间、次数 |
上年度考核等次 |
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| 主要工作 经历（含 时间、单 位、部门、 从事工作） |
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| 受过何种 奖 励 |
受过何种 处 分 |
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| 县（市、区）安全监管局初审意见 |
（盖章） 年 月 日 |
市级安全监管局复审意 见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||||||
| 省安全监管局审定意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||||||||
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