工程建设重大质量安全事故快报表单
*□ 质量 □ 安全
填报单位：_________（盖章） 报告日期： _________年_________月_________日
填报单位：_________（盖章） 报告日期： _________年_________月_________日
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事 故 基 本 信 息 | |||||||||||||||||||||||||||||
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序 号 |
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*事故发生时间 |
年 月 日 时 分 | ||||||||||||||||||||||||||
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*天气气候 |
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*事故发生地点 |
省 市 区 | ||||||||||||||||||||||||||
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*发生地域类型 |
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*发生区域类型 |
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*事故发生部位 |
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*事故类型 |
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事故简要经过原因初步分析 |
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工 程 概 况 | |||||||||||||||||||||||||||||
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*工程名称 |
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*工程类别 |
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*工程专业 |
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工程规模 （平方米/延米） |
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工程造价 （万元） |
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*结构类型 |
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*形象进度 |
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*工程性质 |
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投资主体 |
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本工程第 几次事故 |
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承包形式 |
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开工日期 |
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计划竣工日期 |
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基本建设程序履行情况 |
□立项 □用地许可证□规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 | ||||||||||||||||||||||||||||
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负责该工程安全生产监管单位 |
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*建设单位名称 |
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资质证书编号 |
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资质等级 |
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勘察单位名称 |
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资质证书编号 |
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资质等级 |
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设计单位名称 |
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资质证书编号 |
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资质等级 |
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