以下由申请人填写

申请人情况

单位名称：　　　　　　　　　法定代表人：　

地　 址：　　　　　　　　　　　　邮编：

营业执照号码：　　

联系人：　　　　　　　　　　　联系电话：

申请申请事项

广告媒介：

规格：

发布地点：

类别：经营性（　　 ）　　广告主自设（　　）　

发布时间：　　年　 月　 日至　　年　 月　 日　　　

提交证明文件目录

稿样

（可另附纸）

工商部门受理意见

有关部门意见

（盖章）        

　　　　　　　　　年　 月　 日

（盖章）        

　　　　　　　　　年　 月　 日

（盖章）        

　　　　　　　　　年　 月　 日

（盖章）        

　　　　　　　　　年　 月　 日

（盖章）        

　　　　　　　　　年　 月　 日

（盖章）        

　　　　　　　　　年　 月　 日

核准登记事项

单位名称：

广告媒介：

规　 格：　　　

发布地点：

类　 别：

发布时间：自　　 年　 月　 日至　　年　 月　日止　　

核准人意见

登记证号：（　　）户外广登字第　　号

发证日期：　　　　　　　　　　 发证人：　　　　　　　　　 领证人：