项　　目

原登记事项

申请变更登记事项

单位名称

广告媒介

规格( m )

发布地点

内　　容

有 效 期

广告

申请

变更

理由

(盖章)            　

 年   　月　   日

提

供

证

明

文

件

原登记证

营业执照（有效复印件）（广告主、广告经营者、场地方）

广告经营许可证（有效复印件）

广告样稿（彩图）

场地协议（相关证明文件）

广告合同（相关证明文件）

现场照片　

其它相关证明文件　

领证人

电话

日期

核准

变更

登记

事项

审核意见

核发登

记证情况

注销原登记证　　　　 穗户外广登字〔　 〕第　 号　

核发新登记证　　　　 穗户外广登字〔　 〕第　 号

备注