请求人___________________________（写明姓名或名称、住所地等基本情况）

　　被请求人_________________________（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。

请求事项___________________________（写明请求保全的证据名称、要求保全的方式等）。

　　事实和理由______________________________________（写明具体海事请求的事实、请求保全的证据与海事请求的联系、被请求人与请求保全的证据之间的关系等内容）。

此致

中华人民共和国_______海事法院

附：___________________（有关证据材料）。

申请人_______（签章）

_____年_____月_____日