申请人：　　　　　　　.
　　

　　申请人与　　　　　　　　　　　　　　　因　　　　　　　　　　　　　　　一案，已于　　年　　月　　日向贵会申请仲裁。现因该案　　　　　即将灭失(或者是以后难以取得)，为此，申请给予保全证据。现将案情事实、理由和具体请求目的分述如下：

　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　请求目的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

        此致

    _____________仲裁委员会

申请人：___________　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 年　　月　　日