申请人：王______，男，______岁，______省______市人，汉族，现系______省______市______厂干部，住______市______路____号。

　　申请人与吴______（男，______岁，______省______县人，汉族，个体手工业者，现住______省______县城关镇_____街_____号）间，因房屋迁让纠纷，申请人于____年___月___日提起诉讼，业经你院立案受理。现因本案有关证据有可能灭失和事后难以取得的情况，特申请你院对有关证据实行证据保全。现将申请的事实根据、理由和具体请求分述如下：
　　申请人王______和吴______（本案被告）是同母异父兄弟。申请人之母孙氏，于其前夫、贫农吴___平死后，由吴______携子来______省______与申请人之父、工商业者兼地主王___新结婚。______年，申请人父母相继病逝，遗留有瓦房4间（即吴______现住址），是申请人之父的婚前财产。
　　_______年土改划分阶级成份时，县人民政府发了正式文件给吴______确定阶级成份。该项文件说，“查吴______自少年时代即到私营作坊里去当学徒，其继父王___新与他之间并未产生实际的抚养关系，吴的出身成份自然不受其继父影响，应根据其生父成份确定他是贫农出身，本人应属手工业者成份”。
　　这个文件是一重要书证，是本案确认吴______对申请人之父的遗产有无继承权的主要证据，该项文件一直由吴______收执，在“文革”中，吴曾多次拿出这个文件在基层干部张______（治保主任，住______镇______街______号）和邻居周______（住______街______号）等人面前炫耀自己是劳动人民成份，表白他与申请人的工商业者兼地主家庭无关，现张______年迈多病，目前已住进县医院；周______即将迁居他乡，又闻吴______散布说上述文件已找不到了，也许是弄丢了。
　　为了防止这些证据的灭失和以后难以取得，根据《中华人民共和国民事诉讼法（试行）》第六十五条之规定，特申请你院予以证据保全。
　　一、请求你院迅速派员向张______、周______两人进行调查，听取他们对前述文件内容的陈述，将其证言作成笔录附卷，以备采证之用。
　　二、请求你院设法下令吴______将前述文件的原件交由你院暂时收存，或者复印存放，以便在审理该案时审核研究。

    此致
_______县人民法院

申请人：王______（盖章）
______年______月______日