中华人民共和国国家工商行政管理局商标局：

    我厂/        申请注册在商品和服务国际分类表第        类        商品/服务上的        商标，已向你局办理申请注册手续，现拟往        国家（地区）申请注册并要求优先权。请提供申请日期，申请号的证明。

    申请人名称                       

    申请人地址                       

    联系人电话                                                                            （章戳）

    邮政编码                                                                          年     月     日

    证明费                           

    代理人名称                       

    代理人地址                       

    联系人电话                                                                             （章戳）

    邮政编码                                                                         年      月      日

　　附：提供申请日期证明申请书是我国商标使用人向国外申请商标注册并要求优先权而请求商标局提供本国商标注册申请日期、申请号证明的商标注册申请文书。根据商标局制定的申请书式，申请人应当填写清楚申请注册商标的名称、使用商品或服务国际分类及名称，拟申请、国家或地区名称。