申请人名称：_________________
    申请人地址：_________________
    邮政编码： __________________
    联系人：_____________________
    电话(含地区号)：_____________
    传真(含地区号)：_____________
    代理组织名称：_______________
    商标注册号：_________________
    类别：_______________________
    申请日期：___________________
    申请号：_____________________
    申请人章戳（签字）：_________                 代理组织章戳：_______________
                                                  代理人签字：_________________

附：
     1﹑未委托代理的，不需填写代理项目。 
     2﹑收费标准：出具商标证明费100元。
     3﹑共有商标申请证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。