申请人名称：                          
　　申请人地址：                          
　　邮政编码：                            
　　联系人：                              
　　电话（含地区号）：                    
　　传真（含地区号）：                    
　　代理组织名称：                        

　　商标注册号：                          
　　类别：                                

　　申请人章戳（签字）：                  　　　　　　　 代理组织章戳：                                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　                代理人签字：                                  

　　附：

　　1、未委托代理的，不需填写代理项目。
　　2、收费标准：出具商标证明费100元。
　　3、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母'G'以示区分。
　　4、共有商标申请证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。