申请人：______________

　　被申请人：____________

    上列申请人与被申请人间，因______纠纷，于______年______月______日向贵会申请仲裁，被申请人有损毁(或隐匿)诉讼争执标的物的可能(或者是其他什么原因)，为此，申请给予实施财产保全。申请的事实根据和理由如下：
　　

    事实和理由：______________________________

    请求目的：________________________________

      此致
　　______仲裁委员会

申请人：___________
　　 年　　月　　日

   附：
　　1．书证　　件；
　　2．物证　　件；
　　3．证人　　住__________________。