（　　）　　字第　　号

　　根据　　　档案记载或经调查(或向知情人　　　调查)，兹证明　　　[男或女，　　年　 月　 日出生，于　　年　 月　 日在　　死亡。生前住　　，未婚，未收养子女]的亲属只有以下　　　 人：

　　父亲：　　，　　年　月　日出生，现住　　省　　县　　乡　　村。
　　母亲：　　，　　年　月　日出生，现住　　省　　县　　乡　　村。
　　[或：根据档案记载或经调查(或经向知情人　　　 调查)，兹证明　　　(男或女，　　 年　月　日出生，于　　年　月　日在　　死亡，生前住　　　，未婚，未收养子女)的父亲　　 和母亲　　已分别于　　年　月　日和　　年　月　日先于　　　　死亡。　　　 的亲属只有以下　　　　人：
　　兄：　　，　　年　月　日出生，现住　　省　　县　　乡　　村。
　　妹；　　，　　年　月　日出生，现住　　省　　县　　乡　　村。]

中华人民共和国____省___市(县)公证处
公证员_____________________________
　　 　　 　　 年　　　 月　　　 日