（　　）　　字第　　号

　　申请人：　　，男(或女)，　　年　月　日出生，现住　　　省　　市　　街　　号。
　　　　　　　　，男(或女)，　　年　月　日出生，现住　　　省　　市　　街　　号。
　　关系人：　　，男(或女)，　　年　月　日出生，现住　　　省　　市　　街　　号。
　　　　　　　　，男(或女)，　　年　月　日出生，现住　　　省　　市　　街　　号。
　　

　　兹证明申请人　　　是关系人　　　的　　　；是关系人　　　的　　　。申请人是关系人　　　的　　；是关系人的　　　　 。

中华人民共和国　　省　　市(县)公证处
公证员______________________________
           年             月　    日