（　　）　　字第　　号

　　申请人：　　　，男(或女)，　　年　月　日出生，现住　　 省　　市　　路　　号。
　　关系人：　　　，男(或女)，　　年　月　日出生，现住_________________________。
　　

    兹证明申请人　　是关系人　　的　　　 。　　的父亲是　　 ，母亲是　　　；　　与　　于　　年　月　日在　　省　　市结婚，　　是　　的　　，于　　年　月　日出生，　　的岳父是　　，岳母是　　。

中华人民共和国　　省　　市(县)公证处

公证员 _____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　__________年　　　　　月　　　　　日