申请人名称（姓名）：________________
　　性 别：_____________________________
　　职务（岗位）：______________________
　　法定代表人：________________________
　　委托代理人：________________________
　　申请对方名称（姓名）：______________
　　性 别：_____________________________
　　职务（岗位）：______________________
　　法定代表人：________________________
　　委托代理人：________________________

　　上列双方因____________________________________引起争议，申诉人______于______年______月______日向本调解委员会申请调解，经本会主持调解，双方未能达成协议（或逾期未能调解）。现对此案提出如下意见：____________________________________________________________

劳动争议调解委员会