（    ）字第   号

    申请人：姓名（或用人单位名称） _______________  性别__________________
            地址 _________________________________  职务（岗位）__________
            法定代表人____________________________  职务__________________
            委托代理人____________________________

    被申请人：姓名（或用人单位名称） _______________  性别__________________
              地址 _________________________________  职务（岗位）__________
              法定代表人____________________________  职务__________________
              委托代理人____________________________

    （事由）
    上列双方因______________引起争议，申请人_______于_______年_______月_______日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下： 
    （协议内容）
    1. ____________________________________________________________________________________。
    2. ____________________________________________________________________________________。
    3. ____________________________________________________________________________________。

双方当事人（签名）______________
调解委员会主任（签名）__________
劳动争议委员会（公章）__________
____________年_______月_______日