粤劳仲案字[   ]     号

　　申请人：_________________________________
　　住址：___________________________________
　　委托代理人：_____________________________

　　被申请人：_______________________________
　　住所：___________________________________
　　法定代表人：_________职务：______________
　　委托代理人：_____________________________

　　案由及处理过程：
　　申请人诉称：___________________________。
　　被申请人辩称：_________________________。

　　本委查明：_____________________________。

　　在本委主持下，当事人达成如下调解协议：
　　1．____________________________________。
　　2．____________________________________。

　　本调解书送达即发生法律效力。

仲裁员：_______________
______年______月_____日
书记员：_______________