粤劳仲案字[     ]       号

____年___月___日___时___分

　　一、宣布调解
　　本委受理___________诉_________劳动争议一案，现进行庭前调解。本次调解由广东省劳动争议仲裁委员会调解员_________主持。
　　下面核对双方当事人的身份：
　　申请人：________________________________
　　委托代理人：____________________________
　　委托权限：______________________________
　　被申请人：______________________________
　　地址：__________________________________
　　法定代表人：_________职务：_____________
　　委托代理人：____________________________
　　委托权限：______________________________

　　二、争议事项及各方调解方案
　　（一）申请人的仲裁请求：______________。
　　（二）申请人调解方案：________________。
　　（三）被申请人调解方案：______________。

　　三、调解员主持调解
　　仲：当事人在仲裁庭主持下，达成如下调解协议：
　　1．___________________________________。
　　2．___________________________________。
　　申：同意按上述协议执行。
　　被：同意按上述协议执行。
　　仲：本庭将根据调解意见制作仲裁调解书。当事人请校阅本调解笔录，确认无误在其中签名，有遗漏或差错，可提出补正。