______仲裁委员会： 

　　申请人与______因______经济合同纠纷一案，你会正在审理中。根据《_______________》的规定，特请你会采取______保全措施，如因采取保全措施造成财产损失，由申请人承担责任。

申请人：_______（单位盖章）
法定代表人：_______（签章）
_______年_______月_______日

　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款或责令被申请人提供担保或法律准许的其它方法。