原告周某甲。

委托代理人周某乙。

委托代理人张某花，吉首市东升法律服务所法律工作者。

被告湘西土家族苗族自治州医疗生育保险管理服务局。

法定代表人张某，局长。

地址：湖南省湘西土家族苗族自治州吉首市X街X号。

委托代理人黄昌华，湖南四维律师事务所律师。

原告周某甲不服被告湘西土家族苗族自治州生育保险管理服务局医疗费行政给付一案，本院2012年2月21日受理后，于2012年2月22日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2012年4月6日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人周某乙、张某花及被告法定代表人的委托代理人黄昌华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告自2007年1月起参加湘西州城镇职工基本医疗保险至今。2008年12月19日原告突发脑溢血，经湘西州医院抢救后于2009年1月6日出院，之后分别在中南大学湘雅二医院、湖南省马王堆医院、湘西州医院、中南大学湘雅医院继续治疗至2011年7月9日。原告到被告处报销医疗费时，被告在《州本级二次医保待遇补偿结算单》上书面答复原告“2009年当年度150000元额度已用完，超出部分43154.03元不予补偿”。原告对被告不予报销43154.03元医疗费的行为不服，于2012年2月21日向本院提起行政诉讼。

被告湘西土家族苗族自治州医疗生育保险管理服务局就被诉具体行政行为于2012年3月1日向本院提交了以下依据及证据：

1、湘西土家族苗族自治州人民政府州政发（1999）X号文件。拟证明湘西自治州建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法的具体内容。

2、湘西土家族苗族自治州劳动局州劳医字（1999）X号文件。拟证明依据湘西土家族苗族自治州劳动局所下发的关于贯彻执行《湘西自治州建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》若干问题的通知第三条第（八）项规定，参保人住院过程跨年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度。

3、湘西土家族苗族自治州人民政府办公室州政办发（2009）X号文件。拟证明医保二次补偿费用的最高补偿额度不得超过15万元，超过15万元以上部分，不予补偿。

4、原告周某甲医疗费报销凭证。拟证明原告周某甲2009年度医疗费用情况。

原告诉称，原告是湘西州德邦化工有限责任公司职工，自2007年1月起参加湘西州城镇职工基本医疗保险至今。2008年12月19日，原告在上班中突发大病脑溢血，经湘西州医院抢救后于2009年1月6日出院后转湘雅二医院，在湘雅医院继续治疗至2011年7月9日。原告两年共用去医疗费45.2万元。原告2009年1月6日出院后，委托原告的父亲周某乙去湘西州医保中心报账，经办人告诉原告，依据湘西州劳动局州劳医字1999年X号文件第三条第（八）项规定，参保人住院过程跨年度的以办理出院手续的时间核定自然年度。被告把原告2008年12月19日至12月31日在湘西州医院的医疗费77977.69元报账到2009年度，致使原告2008年8万元报账指标全部作废。因此造成原告2009年度报医保二次补偿费用时因发票金额达193154.03元，超过最高补偿额度（15万元）的43154.03元，被扣某不予报销。原告多次反映均未解决。2011年10月13日，被告书面答复原告：“2009年当年度150000元额度已用完，超出部分43154.03元不予补偿”。综上，原告2008年的8万元住院医药费报销指标不能无端被取消，请求法院判决被告给原告报销2008年度医疗费用43154.03元。

原告为主张某权利向本院提交了下列证据：

1、原告的基本医疗保险手册。拟证明原告于2007年1月起参加湘西州城镇职工基本医疗保险至今。

2、参保证明。拟证明原告于2007年1月起参加湘西州城镇职工基本医疗保险至今。

3、医药费收据及疾病诊断证明书。拟证明原告于2008年12月19日至2009年1月6日在湘西州人民医院住院治疗用去医疗费99580.4元；2009年1月6日至2009年3月19日在中南大学湘雅二医院住院治疗，用去医疗费135098.07元。

4、医疗费收据。拟证明原告于2009年3月18日至2009年3月22日在湖南省马王堆医院治疗，用去医疗费3954.2元。

5、医药费收据。拟证明原告于2009年3月22日至2009年5月16日在中南大学湘雅二医院治疗，用去医疗费43680.21元。

6、医药费收据。拟证明原告于2009年5月15日至2009年6月8日在湘西州人民医院治疗，用去医疗费7906.2元。

7、医药费收据。拟证明原告于2009年10月20日至2009年11月1日在中南大学湘雅二医院治疗，用去医疗费45055.69元。

8、医药费收据。拟证明原告于2010年9月13日至2010年10月23日在中南大学湘雅医院治疗，用去医疗费112095.34元。

9、医药费收据。拟证明原告于2011年7月6日至2011年7月9日在中南大学湘雅医院住院3天，用去医疗费2449.54元。

10、疾病诊断证明书。拟证明原告2008年12月22日在湘西州人民医院住院治疗情况。

11、湘西土家族苗族自治州劳动局州劳医字（1999）X号文件。拟证明该文件下发时的政策，未注明超过15万元部分的医疗费不予报销。

12、残疾人证。拟证明原告已达一级残疾。

13、报告书。拟证明原告于2009年3月17日向湘西州人民政府申请解决与湘西州医疗生育保险管理局发生纠纷一事，要求报销2008年未报销的医疗费用。

14、湘西州本级二次医保待遇补偿结算单。拟证明被告于2011年10月13日告知原告2009年度的15万元补偿额度已用完，超过部分43154.03元不予补偿。

被告辩称：第一，本案不属于行政诉讼受案范围。本案原告提出超报医疗费的诉讼请求，不属于行政诉讼法规定的受案范围，而是医疗费用报销的政策适用问题。政策的适用不属于人民法院管辖范畴和法律调整范畴，故原告提起行政诉讼没有法律依据。第二，被告不符合行政诉讼的主体资格。被告是全民事业单位，不具有行政审批、行政处罚某行政执法职能。被告行使的服务职能不是行政行为。被告既不是行政机关，也不作出行政行为，所以不具有行政诉讼的主体资格。第三，被告依据地方政策为原告据实报销了医疗费，已履行职责，不存在侵权。根据湘西土家族苗族自治州人民政府州政发（1999）X号文件《湘西自治州建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》、湘西土家族苗族自治州劳动局州劳医字（1999）X号文件《关于贯彻执行若干问题的通知》和湘西土家族苗族自治州人民政府办公室州政发（2009）X号文件《关于调整完善本级城镇职工基本医疗保险生育保险有关政策的通知》等政策规定，被告已为原告据实报销了政策范围内医疗费，不存在执行政策的偏颇。执行医疗保险政策的正确与否的裁定权属于行政管理权，不能适应司法裁定权。综上，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。

经庭审质证及合议庭评议，本院对原、被告提交的证据全部予以确认，并作为本案定案的依据。

经审理查明，原告是湘西州德邦化工有限责任公司的职工，自2007年1月起参加湘西州城镇职工基本医疗保险至今。2008年12月19日原告突发脑溢血，经湘西州医院抢救后于2009年1月6日出院，之后分别在中南大学湘雅二医院、湖南省马王堆医院、湘西州医院、中南大学湘雅医院继续治疗至2011年7月9日。原告到被告处报销医疗费时，被告依据湘西土家族苗族自治州劳动局州劳医字（1999）X号文件第三条第（八）项“参保人住院过程跨年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度”的规定，将原告2008年12月19日至2009年1月6日在湘西州医院住院医疗费的报销年度核定为2009年度。原告报2009年度医保二次补偿费用时因医疗费发票金额达193154.03元，超过最高补偿额度（15万元）的43154.03元，被告不予报销。原告多次反映均未解决。2011年10月13日，被告在《州本级二次医保待遇补偿结算单》上书面答复原告“2009年当年度150000元额度已用完，超出部分43154.03元不予补偿”。原告对被告不予报销43154.03元医疗费的行为不服，于2012年2月21日向本院提起行政诉讼，要求被告给其报销医疗费用43154.03元。

另查明，被告按政策规定，已为原告按年度给予报销了以下项目：统筹基金支付26786元，大病互助支付60762.48元，二次医疗补偿129200元，合计报销支付医疗费216748.48元。

本院认为，被告作为医疗生育保险基金的管理服务单位，其主要的职责是依法、依政策为参加医疗生育保险人办理保险登记，核定保险费，支付保险补偿等事务，现原告与被告因医疗费保险报销发生纠纷，原告依法提起行政诉讼，依据《行政诉讼法》第十一条第（八）项规定，本案属于行政诉讼的受案范围，被告亦是适格的诉讼主体。本案中，被告依据政策规定，为原告已据实报销了政策范围内医疗费216748.48元，另外43154.03元医疗费因超过补偿额度15万元，被告依据湘西土家族苗族自治州人民政府办公室州政发（2009）X号文件《关于调整完善本级城镇职工基本医疗保险生育保险有关政策的通知》第一条第（三）项“对不符合享受公务员医疗补助的参保人员住院后，在享受基本医疗保险和大病互助待遇的基础上，进行第二次医保补偿。医保补偿年度与基本医疗保险的年度相一致……最高补偿额度不得超过150000元……150000元以上部分，不予补偿”的规定，对原告超过补偿额度15万元的43154.03元医疗费不予以补偿，被告不存在不合法的情形。至于原告诉称，其于2008年12月19日至2008年12月31日在湘西州医院住院治疗的费用理应报入2008年度，本院认为，原告自2008年12月19日在湘西州医院住院治疗，直至2009年1月6日出院，原告的医疗费发票年度也是2009年，被告依据湘西土家族苗族自治州劳动局州劳医字（1999）X号文件《关于贯彻执行若干问题的通知》第三条第（八）项“参保人住院过程跨年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度”的规定，将原告的医疗费报销年度核定到2009年，符合政策的规定，亦不存在不合法的情形。综上所述，本院对原告的诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第十一条第（八）项、《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：

驳回原告周某甲的诉讼请求。

案件受理费50元由原告周某甲承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院。

审判长杨智

审判员龙翠萍

人民陪审员张某

二0一二年四月十一日

代理书记员梁智

附法律条文：

《中华人民共和国行政诉讼法》

第十一条人民法院受理公民、法人和其他组织对下列具体行政行为不服提起的诉讼：

（一）对拘留、罚某、吊销许可证和执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚某服的；

（二）对限制人身自由或者对财产的查封、扣某、冻结等行政强制措施不服的；

（三）认为行政机关侵犯法律规定的经营自主权的；

（四）认为符合法定条件申请行政机关颁发许可证和执照，行政机关拒绝颁发或者不予答复的；

（五）申请行政机关履行保护人身权、财产权的法定职责，行政机关拒绝履行或者不予答复的；

（六）认为行政机关没有依法发给抚恤金的；

（七）认为行政机关违法要求履行义务的；

（八）认为行政机关侵犯其他人身权、财产权的。除前款规定外，人民法院受理法律、法规规定可以提起诉讼的其他行政案件。

《最高人民法院关于执行若干问题的解释》

第五十六条有下列情形之一的，人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求：

（一）起诉被告不作为理由不能成立的；

（二）被诉具体行政行为合法但存在合理性问题的；

（三）被诉具体行政行为合法，但因法律、政策变化需要变更或者废止的；

（四）其他应当判决驳回诉讼请求的情形。