重庆市X区人民法院
民事判决书
（2012）中区民初字第X号
原告重庆市某某汽车运输有限公司，住所地：重庆市X区世纪大道X号，组织机构代码：（略）-0。
法定代表人王某，总经理。
委托代理人夏某某，该公司员工。
被告某某财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地：重庆市X区X路X号投资大厦X层，组织机构代码：（略）-0。
负责人李某，总经理。
委托代理人杨某，该分公司员工。
原告重庆市某某汽车运输有限公司（以下简称某某公司）与被告某某财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称某某保险重庆分公司）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员林敏独任审判，公开开庭进行了审理。原告某某公司的委托代理人夏某某，被告某某保险重庆分公司的委托代理人杨某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告某某公司诉称，2010年3月30日，原告在被告处为渝x号出租车投保了机动车辆损失险和商业第三者责任保险（限额50万元），保险期限自2010年3月30日至2011年3月29日。原告依约向被告交纳了保险费。
2010年4月1日，原告驾驶员康梁驾驶渝x号车，行驶至都市花园时与行人接触，造成行人杨某受伤的交通事故。经交通管理部门认定康梁负该事故全某责任。之后，重庆市沙坪坝人民法院作出了（2010）沙法民初字第X号和（2010）沙法民初字第X号民事判决，原告依据相关法律法规共计赔偿杨某89741.16元。被告按约应支付原告保险赔偿款71324.8元{X号判决书确定的7491.16元（0.16元没有计算）及受理费2477元，加上X号判决书确定的77958元及一审受理费615元、二审受理费615元，然后再乘以（1-免赔率20%），即为71324.8元}，被告已于2011年10月18日支付原告保险赔偿款23485.32元，尚欠47839.48元未付。现起诉要求被告支付保险赔偿款47839.48元，并承担本案诉讼费用。
被告某某保险重庆分公司辩称，原告为其所有的渝x号出租车在被告处投保了商业第三者责任险是事实。杨某产生的住院医疗费是87958元，扣除乙类药（保险公司只承担80%）和自费药共计52041.35元，然后加上住院伙食补助费2240元、后续治疗费1200元，再扣除中国人民财产保险股份有限公司重庆市南岸支公司（以下简称人保南岸支公司）已经支付的1万元后乘以80%即为23485.32元。被告是根据机动车商业保险条款（2009款）的规定，按照医保内用药核定的赔付金额。被告已将该23485.32元赔付给了原告。门诊医疗费4051.16元，原告明确表示放弃。诉讼费应该由侵权人承担，而不应由被告承担。请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2010年6月7日，某某公司为其所有的承包给郑明远经营的渝x号出租车向某某保险重庆分公司投保了商业第三者责任险，某某保险重庆分公司向某某公司签发了机动车辆保险单，保险期限自2010年3月30零时起至2011年3月29日二十四时止，保险金额为50万元。机动车商业保险条款（2009款）第十三条载明：……在交通事故中，保险车辆驾驶人负全某责任的，事故责任免赔率20%……。第十七条载明：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织规定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。
2010年4月1日，郑明远雇请的驾驶员康梁驾驶渝x号出租车行至都市花园时，与路边行人杨某接触，造成杨某受伤的交通事故，该事故经交通管理部门认定，康梁负全某责任。杨某在重庆市西南医院住院治疗131天，出院诊断为：一、右膝关节损伤1、右膝关节前交叉韧带损伤，2、右膝内侧副韧带损伤，3、右膝股骨外踝骨挫伤；二、枕部头皮血肿；三、右膝关节功能障碍。尔后，杨某继续在重庆市西南医院门诊治疗。产生住院医疗费87958元，门诊医疗费4398.3元。另查明，渝x号出租车在人保南岸支公司投保了交通事故责任强制保险。
之后，杨某以郑明远、某某公司、人保南岸支公司为被告起诉至重庆市X区人民法院，要求郑明远、某某公司、人保南岸支公司赔偿其已经产生的部分损失。2010年8月26日，重庆市X区人民法院根据郑明远的申请委托重庆市弘正司法鉴定所对杨某的用药情况进行鉴定。2011年10月8日，该所作出渝弘正【2010】医（临）鉴字第X号法医学检验鉴定意见为，杨某在治疗过程中有347.14元的费用与治疗外伤无关。郑明远支付鉴定费1200元。在该案审理过程中，杨某要求对除住院医疗费用外的其他损失另案诉讼处理。2010年12月30日，重庆市X区人民法院作出（2010）沙法民初字第X号民事判决书，判决杨某因伤产生的医疗费中住院医疗费87958元，由人保南岸支公司赔偿10000元（已付清），郑明远赔偿77958元，某某公司对郑明远应赔偿部分承担连带赔偿责任案件受理费615元，鉴定费1200元，由郑明远负担，某某公司承担连带责任。郑明远不服该判决，向重庆市第一中级人民法院提起上诉，该院于2011年6月二十日作出（2011）渝一中法民终字第X号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判，二审案件受理费615元，由郑明远负担。对于该案中未予处理的其他损失，杨某再次向重庆市X区人民法院提起诉讼，要求郑明远、某某公司、人保南岸支公司赔偿医疗费、护某、住院伙食补助费、误工费、交通费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费，合计112000余元。该案审理过程中，重庆市弘正司法鉴定所于2010年12月13日作出渝弘正【2010】医（临）鉴字第X号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、杨某的伤残程度为X（十）级；2、后期医疗费用为1200元（使用右下肢长腿带侧条铰轴支具辅助康复治疗）；3、护某时限为90日，护某人数为1人。产生鉴定费1900元。2011年1月13日，重庆市X区人民法院作出（2010）沙法民初字第X号民事判决书，判决杨某因伤产生的医疗费中门诊医疗费4051.16元、后续治疗费1200元、住院伙食补助费2240元、护某5400元、误工费5652元、交通费500元、残疾赔偿金31498元，合计50541.16元，由人保南岸支公司赔偿护某、误工费、交通费、残疾赔偿金合计43050元，郑明远赔偿7491.16元，某某公司对郑明远应赔偿部分承担连带赔偿责任；人保南岸支公司赔偿杨某精神损害抚慰金2000元；案件受理费877元，鉴定费1900元，合计2777元，由杨某负担300元，郑明远负担2477元，某某公司承担连带责任。重庆市X区人民法院的上述两份判决书确认郑明远应赔偿伤者杨某的医疗费等费用共计为85449.16元。某某公司将全某赔偿款支付给了杨某，并支付杨某预付的受理费3077元。
某某公司履行了判决的义务后，依据其与某某保险重庆分公司所签的保险合同向某某保险重庆分公司索赔。2011年10月18日，某某保险重庆分公司向某某公司支付保险赔款23485.32元，其余款项则拒绝赔付，双方为此发生纠纷。
庭审中，某某公司称其未收到保险条款，某某保险重庆分公司亦未明确告知其保险条款的内容，也没有告知在对第三者进行治疗时必须在医保范围内。某某保险重庆分公司予以否认，但未提供证据证明。
某某公司在本案审理过程中将诉讼请求变更为要求某某保险重庆分公司支付保险赔偿款47335.48元（已支付给伤者杨某的赔偿款85449.16元（其中0.16元没有计算）加上已支付给杨某的受理费3077元，乘以80%，再减去某某保险重庆分公司已经赔付的23485.32元，即为47335.48元）。
上述事实，有双方当事人的陈述、机动车辆保险单、机动车商业保险条款、（2010）沙法民初字第X号民事判决书、（2011）渝一中法民终字第X号民事判决书、（2010）沙法民初字第X号民事判决书、支付系统专用凭证、收条等证据载卷为凭，且经当庭质证、认证，足以认定。
本院认为，某某公司向某某保险重庆分公司投保商业第三者责任险，某某保险重庆分公司向某某公司签发了机动车辆保险单，双方之间的保险合同即成立，该合同不违反法律的禁止性规定，合法有效，对双方当事人均有法律约束力。某某保险重庆分公司在被保险车辆发生交通事故后，应按照其与某某公司所签保险合同的约定予以赔偿。现双方争议的焦点为：1、某某保险重庆分公司在计算对某某公司的赔付金额时，从杨某所产生的住院医疗费中扣除乙类药（保险公司按80%赔付）、自费药部分共计52041.35元是否妥当2、杨某所产生的门诊医疗费4051.16元是否应当计算在赔付金额内3、某某保险重庆分公司是否应当对某某公司已经支付的诉讼费进行赔付
关于某某保险重庆分公司在计算对某某公司的赔付金额时，是否应当从伤者杨某住院医疗费中扣除乙类药、自费药部分52041.35元的问题。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，某某保险重庆分公司在计算对某某公司的赔付金额时，从杨某所产生的住院医疗费中扣除乙类药（保险公司按80%赔付）、自费药部分共计52041.35元，其依据是机动车商业保险条款（2009款）的规定，虽然机动车商业保险条款（2009款）第十七条载明：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织规定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”但该条款属于免责条款，其理由如下：国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制该项医疗保险药品费用的支出，劳动和社会保障部门限定了在该保险中药品的使用范围。但是，本案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其再通过国家基本医疗保险标准来限定伤者用药范围，显然属于减少了保险公司的义务，限制了投保人的权利。且交通事故中最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及投保人所能控制，如果保险公司依此条款对投保人理赔进行审核，亦是对投保人义务的苛加，明显属于限制投保人权利，故该条款属于免责条款。而对于免责条款保险人应当向投保人作出明确说明，但某某公司称其未收到保险条款，某某保险重庆分公司亦未明确告知其保险条款的内容，也没有告知在对第三者进行治疗时必须在医保范围内。在本案审理过程中，某某保险重庆分公司并未提供证据证明其就上述条款的概念、内容及法律后果向某某公司作出了明确说明义务，故上述条款不产生效力。某某保险重庆分公司在计算对某某公司的赔付金额时，从伤者杨某住院医疗费中扣除52041.35元实属不当。
关于杨某所产生的门诊医疗费4051.16元的问题，由于某某保险重庆分公司没有提供证据证明某某公司已经放弃，故某某保险重庆分公司在计算对某某公司的赔付金额时，将该笔费用予以扣除亦属不当。
关于某某保险重庆分公司是否应当对某某公司已经承担的诉讼费进行赔付的问题。《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”故某某保险重庆分公司应当对某某公司已经支付的诉讼费进行赔付。
现某某公司已经履行了判决义务，故某某公司要求某某保险重庆分公司按照其已经赔偿给伤者杨某的费用金额85449.16元（其中0.16元没有计算）和已经支付的受理费3077元，再乘以（1-免赔率20%）进行赔付并无不妥。某某保险重庆分公司已支付某某公司保险赔偿款23485.32元，故某某公司要求某某保险重庆分公司支付尚欠的保险赔偿款47335.48元的诉讼请求，理由正当，本院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条的规定，判决如下：
被告某某财产保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后十日内给付原告重庆市某某汽车运输有限公司保险赔偿款47335.48元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1300元，减半收取650元，由被告某某财产保险股份有限公司重庆分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
审判员林敏
二○一二年四月二十四日
书记员唐某
