上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司平南支公司。住所地平南县X镇X街X号。
负责人李某丙，该公司经理。
委托代理人韦某某，男，34岁。
被上诉人（一审原告）李某丁，男，11岁。
法定代理人李某戊，男，42岁。系李某丁之父。
委托代理人粟某，男，贵港市天平法律服务所法律工作者。
上诉人中国人寿保险股份有限公司平南支公司（以下简称人保平南支公司）因与被上诉人李某丁人身保险合同纠纷一案，不服平南县人民法院（2010）平民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年3月10日受理后，依法组成由审判员梁健桂担任审判长，审判员黄钰雄、李某华参加的合议庭，于同年3月30日公开开庭审理了本案。书记员刘丽、速录员梁明燕担任笔录。上诉人的委托代理人韦某某，被上诉人的委托代理人粟某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理确认以下法律事实：李某丁的父亲李某戊在人保平南支公司为李某丁投保了《学生、幼儿平安保险》、《附加意外伤害医疗保险》和《附加住院医疗保险》，保险期限为1年，自2009年9月1日零时起至2010年8月31日二十四时止；其中学生、幼儿平安保险金额为8000元，附加意外伤害医疗保险金额为4000元，附加住院医疗保险金额为x元。《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一款规定：“在本附加合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害而诊疗，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人在二级以上（含二级）或者本公司认可的医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费，本公司扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金……”；《附加住院医疗保险条款》第三条第一款规定：“在本附加合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或者自本附加合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100元以上部分，本公司在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金。人民币100元以上至1000元部分50％、人民币1000元以上至5000元部分60％、人民币5000元以上至x元70％、人民币x元以上至x元部分80％人民币x元以上部分90％……”。2010年5月19日下午，李某丁因意外跌伤，到平南县X镇卫生院治疗，医院诊断为“左面、胸、左腹组织挫擦伤”，住院治疗三天，用去住院费492.8元和门诊费98.5元。李某丁后因突发性腹痛和右侧胸痛分别于2010年6月4日和6月27日二次到平南县第二人民医院住院治疗，该院诊断为“外伤性脾破裂和中度失血性贫血”，第一次住院十四天，用去医疗费x.77元；第二次住院二天，用去医疗费638.57元；李某丁三次住院共用去医疗费x.64元。李某丁出院后，其法定代理人即其父亲李某戊向人保平南支公司申请理赔，人保平南支公司根据《附加意外伤害医疗保险条款》第三条和《附加住院医疗保险条款》第三条的规定，计算出理赔金额为7109.8元，并按该保险金额理赔给李某丁。李某丁认为保险公司应按《附加意外伤害医疗保险》和《附加住院医疗保险》的保险金额全额赔付，遂诉至平南县人民法院，请求判令人保平南支公司再支付保险金x.86元给其。
一审法院审理认为，李某丁是未成年人，其法定代理人李某戊为其在人保平南支公司投保了《学生、幼儿平安保险》、《附加意外伤害医疗保险》和《附加住院医疗保险》三份保险，人保平南支公司与李某丁之间存在人身保险合同关系。在保险期间内，李某丁因意外跌伤而住院治疗，符合附加意外伤害医疗保险合同和附加住院医疗保险合同约定的保险范围；由于人身保险实行的是给付性赔付原则，而不是损失补偿原则，只要出现保险金给付事由，发生合同约定的保险事故的，保险公司即应依照约定给付被保险人保险金。故李某丁要求人保平南支公司在约定的4000元附加意外伤害医疗保险金限额内和x元附加住院医疗保险金限额内给付保险金的请求，符合法律的规定，该院依法予以支持。人保平南支公司已理赔给李某丁的7109.8元保险金，是根据《附加意外伤害医疗保险条款》第三条和《附加住院医疗保险条款》第三条的规定计算的，由于上述条款是格式条款，属于限制保险人责任的条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款的规定，人保平南支公司应尽告知义务；但人保平南支公司未能提供证据证明其已尽到了明确告知和说明的义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，人保平南支公司依据的上述条款不产生效力，人保平南支公司应在4000元附加意外伤害医疗保险金限额内和x元附加住院医疗保险金限额内按李某丁所支出的医疗费用全额赔偿给李某丁。李某丁三次住院共用去医疗费x.64元，人保平南支公司应赔偿李某丁4000元附加意外伤害医疗保险金和x.14元（扣除98.5元门诊费）附加住院医疗保险金，合计x.14元，减去人保平南支公司已赔偿的7109.8元，人保平南支公司还应赔偿李某丁保险金x.34元，但李某丁只请求人保平南支公司赔偿x.86元保险金，该院予以准许。人保平南支公司提出的答辩意见，没有法律依据，该院不予采信。综上所述，该院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条的规定，判决：中国人寿保险股份有限公司平南支公司赔偿x.86元保险金给李某丁。案件受理费67元，由中国人寿保险股份有限公司平南支公司负担。上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十五日内履行完毕。
上诉人人保平南支公司不服上述判决，上诉称，首先，《国寿学生、幼儿平安附加意外伤害医疗保险》和《国寿学生、幼儿平安附加住院医疗保险》是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，符合费用补偿型医疗保险的定义，属于费用补偿型医疗保险，上诉人给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用金额。一审判决把上述两附加险定性为定额给付型医疗保险是错误的。其次，保险法第十七条只是针对有关保险人责任免除条款未作明确说明的不产生效力，并不是保险合同的所有条款内容均不产生效力。被上诉人三次住院共用去医疗费x.64元，上诉人已按保险合同的约定赔付了7109.8元给被上诉人，已履行了应尽合同义务，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
被上诉人李某丁辩称，一、保险法第二条已明确了投保人根据合同的约定，向保险人支付保险费，保险人对达到合同约定的条件给付保险金责任的商业行为的保险性质。保险法第五十六条规定的属财产保险的范畴，不属人身保险范畴，上诉人认为《国寿学生、幼儿平安附加意外伤害医疗保险》和《国寿学生、幼儿平安附加住院医疗保险》属于“费用补偿型保险”是没有法律依据的。二、一审法院适用合同法第四十一条规定，确认《国寿学生、幼儿平安附加住院医疗保险》第三条属于提供格式条款一方免除其责任、排除对方主要权利的条款，因而无效，是正确的。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院查明的事实与一审法院查明的上述事实基本一致。
本院认为，根据中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第四条的规定，费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。而定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。显然，《国寿学生、幼儿平安附加意外伤害医疗保险》和《国寿学生、幼儿平安附加住院医疗保险》是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，而不是按照约定的数额给付保险金的医疗保险，因此，应认定《国寿学生、幼儿平安附加意外伤害医疗保险》和《国寿学生、幼儿平安附加住院医疗保险》是费用补偿型医疗保险而非给付型医疗保险，一审判决认定上述两附加险为给付型医疗保险属认定事实错误，应予纠正。根据《健康保险管理办法》第四条第四款的规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。因此，上诉人应在被上诉人实际发生的医疗费用金额范围内给付保险金给被上诉人。上诉人三次住院共用去医疗费x.64元，门诊费用98.5元，合计x.14元，上诉人已支付7109.8元，尚欠9558.34元，被上诉人请求给付x.86元，超出9558.34元部分本院不予支持。由于《附加意外伤害医疗保险条款》第三条和《附加住院医疗保险条款》第三条是限制保险人责任的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款的规定，人保平南支公司应尽告知和说明义务；但人保平南支公司未能提供证据证明其已尽履行了该义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上述条款不产生效力，人保平南支公司应在4000元附加意外伤害医疗保险金限额内和x元附加住院医疗保险金限额内按被上诉人实际支出的医疗费用全额赔偿给被上诉人。故上诉人要求按《国寿学生、幼儿平安附加意外伤害医疗保险》和《国寿学生、幼儿平安附加住院医疗保险》第三条计算保险金的主张理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，一审判决程序合法，认定事实基本清楚，适用法律正确；但认定本案保险属给付型保险并认定上诉人应赔付给被上诉人的保险金为x.14元有误，应予纠正。上诉人上诉理由部分合理，对该部分应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项的规定，判决如下：
一、变更平南县人民法院（2010）平民初字第X号民事判决书的判决主文为：中国人寿保险股份有限公司平南支公司尚应赔偿9558.34元保险金给李某丁。
二、驳回李某丁的其他诉讼请求。
一审案件受理费的负担按一审判决执行，二审案件受理费134元（上诉人已预交），由上诉人中国人寿保险股份有限公司平南支公司负担67元，被上诉人李某丁负担67元。
本判决为终审判决。
审判长梁健桂
审判员黄钰雄
审判员李某华
二○一一年五月十七日
书记员刘丽
