上诉人（原审被告）：生命人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。

负责人：张某，任该支公司总经理。

委托代理人：王某某。

委托代理人：李某某。

被上诉人（原审原告）：徐某。

委托代理人：齐某某。

委托代理人：齐某军，新野县148法律服务所法律工作者。

上诉人生命人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称人寿保险南阳支公司）与被上诉人徐某为健康保险合同纠纷一案，徐某于2011年8月9日向新野县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令人寿保险南阳支公司赔付保险金1万元并承担诉讼费用。原审法院于2011年9月6日作出（2011）新法民商初字第X号民事判决。人寿保险南阳支公司不服，向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。人寿保险南阳支公司的委托代理人王某某、李某某，徐某的委托代理人齐某某、齐某军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明：2010年8月23日徐某在人寿保险南阳支公司分别投保了生命吉祥三宝两全保险（分红型）及生命附加定期重大疾病保险（A型），保险费分别为3105元和197元，合同的生效日是2010年8月20日。其中生命附加定期重大疾病保险(A款)的每期保费为197元，基本保险金额为x元，同时该疾病保险第五条第一款第一项又约定：“若被保险人于本附加合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，保险公司将无息退还已交保费，本附加合同终止。”2010年12月，徐某经新野县人民医院诊断为食管癌，该疾病属于保险责任范围，其后徐某向人寿保险南阳支公司提出了理赔申请，人寿保险南阳支公司于2011年6月2日以书面形式通知拒赔，并退还保费197元。理由是：“徐某在观察期出险，根据合同条款退还附加保险费，附加险合同终止。”双方发生纠纷，徐某诉至法院。

原审法院认为：人寿保险南阳支公司与徐某之间为健康保险合同关系，双方均应按合同的约定履行。本案中，人寿保险南阳支公司签发的人身保险投保提示书及个人保险投保单上虽然都有对免责条款的提示，但该提示系格式提示，且不显著，不能证明人寿保险南阳支公司已对相关免责条款的概念、内容及其法律后果尽到了明确说明的义务。因人寿保险南阳支公司没有提交其他证据证明已经向徐某明确说明了讼争条款所规定的情形以及可能导致免责的后果，故生命附加定期重大疾病保险(A款)第五条第一款第一项之规定对徐某不产生效力。另外徐某与人寿保险南阳支公司签订了保险合同、缴纳保险费，但人寿保险南阳支公司在提供的格式条款中又规定了一年观察期，该规定显然有违徐某订立保险合同的初衷。人寿保险南阳支公司辩称已就该条款向徐某尽到了明确说明义务，但是没有提供相应的证据予以证实，故对人寿保险南阳支公司的辩称理由，不应采纳。人寿保险南阳支公司另辩称，生命附加定期重大疾病保险(A款)第五条第一款第一项之规定未规定在责任免除条款中，该条规定不属免责条款。因该规定从实质上可能产生全部免除保险人给付责任的法律效果，本质上仍属免责条款，故对人寿保险南阳支公司关于不属免责条款的辩称理由，不予采纳。综上，徐某的诉讼请求正当，应予支持，人寿保险南阳支公司已退还197元，该款可从人寿保险南阳支公司应付的x元保险金中扣除。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，原审法院作出如下判决：人寿保险南阳支公司于判决生效后三十日内赔偿徐某保险金9803元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取为25元，由人寿保险公司南阳支公司负担。

人寿保险南阳支公司上诉称：一、我公司已将保险合同中相关责任免除条款的内容向徐某作了详细说明，我方已尽到说明义务，原审认定有误。二、在合同中规定有观察期，徐某在观察期内患病，我公司只需退回保费197元并有权终止合同。

徐某辩称：一、保险公司应将有关免责条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式作出解释说明以使投保人明了条款的真实含义和后果。保险公司未将第五条第一款第一项含义作出明确说明。二、保险法规定，保险公司应对免责条款作出足以引起投保人注意的提示说明，未提示或明确说明的不产生效力。保险公司所谓的“观察期”也违背投保人投保的目的。

本院对原判认定事实予以确认。

本院认为：徐某与人寿保险南阳支公司签订了保险合同，按约交纳了保险费，双方已建立保险合同关系，双方均应严格按照保险合同约定履行相关权利义务。生命附加定期重大疾病保险（A款）第五条第一款第一项从实质上能够产生免除保险公司给付保险金的法律后果，该条款应属免除保险公司责任的条款。在人寿保险南阳支公司的投保提示书及保单上虽有对免责条款的文字提示，但该提示仅系格式提示，不能证明保险公司已针对相关免责条款的内容、相应法律后果向投保人尽到明确说明义务。同时，人寿保险南阳支公司未将该条款列入合同免责条款范围之内，且没有证据证实该公司已经向徐某明确说明了讼争条款规定的情形及免责后果，故该条款对徐某不产生效力。人寿保险南阳支公司上诉称已尽到明确说明义务，但无相应证据予以证实，故本院对其上诉理由，不予采纳。综上，人寿保险南阳支公司上诉理由不能成立，原判认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由生命人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担。

本判决为终审判决。

审判长张某波

审判员褚松龄

审判员孙建章

二0一一年十月二十九日

书记员张某博