申请再审人(一审原告、二审上诉人)：甘某甲，男，X年X月X日出生。
申请再审人(一审原告、二审上诉人)：甘某乙，男，X年X月X日出生。
以上两申请人之共同委托代理人朱远章，湖南经卫律师事务所律师。
被申请人(一审被告、二审被上诉人)：津市市人民医院
法定代表人：邹某，该院院长。
委托代理人：邵某某，男，X年X月X日出生。
委托代理人：赵继庆，湖南鼎鸣律师事务所律师。
申请再审人甘某甲、甘某乙因与被申请人津市市人民医院(以下简称津市医院)医疗损害赔偿纠纷一案，不服本院(2002)常民一终字第X号民事判决，向本院申请再审。本院于2011年3月10日作出(2011)常民申字第X号民事裁定，裁定本院另行组成合议庭进行再审。本院依法组成合议庭，于2011年5月5日公开开庭对本案进行了审理。申请再审人甘某甲及委托代理人朱远章，被申请人津市市人民医院委托代理人邵某某、赵继庆到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
2001年7月6日，一审原告甘某甲、甘某乙起诉至津市市人民法院称，1999年10月23日周清经被告津市医院诊断患有胆囊炎和胆结石症需住院手术治疗，10月26日津市医院对周清行胆囊切除术。术后10月28日周清出现右腰背部和右上腹部持续疼痛，伴有全身颤抖，不能入睡，恶寒怕冷，出冷汗，口渴多饮，呕吐苦水，舌苔灰黑等其他症状，津市医院诊断为麻醉进针点局部炎症刺激神经根所致，采取相应治疗措施缓解后，于1999年11月4日同意周清出院。出院当天下午周清在家中又出现阵发性腰背痛，又到津市医院住院治疗，治疗后缓解，同时津市医院医生对周清伴有的多话、失某、口渴多饮，小便频繁等症状在未做任何检查的情况下，诊断为更年期综合症，于1999年11月8日让周清拖着病体再次出院。此后周清在家中仍出现住院期间的症状，且有所加重，多次到津市医院向医生反映情况，均以更年期综合症给予答复。1999年11月20日周清在家中突然死亡。术前周清在被告处检查血钾偏低、尿糖含量增高，心电图显示ST-T改变，津市医院医生未尽职责认真分析这些情况，草率决定周清禁食和大量输入葡萄糖，使周清钾代谢异常和糖尿病的临床表现加重。术后医生不跟踪周清的尿糖和血糖情况，不作排除周清患有糖尿病的检验，遗漏了对疾病的诊断和治疗。对周清术后血钾值更低，心电图显示出现多发性室早的情况，被告医生仍未作进一步认真分析。对周清出院后我们去被告处反映异常病情作不负责任的判断，没有诊断出周清病情的病因，最终导致周清不能接受正某及时全面的治疗而死亡，被告对此应承担全部民事赔偿责任。要求被告赔偿周清在接受被告的医疗服务中未得到正某及时诊治而死亡的丧葬费、鉴某、交通费和死亡赔偿费共计x.5元并要求被告承担一切诉讼费用。被告津市医院辩称在给周清提供医疗服务的过程中没有违反医疗操作规程，也没有过错，周清的死亡与我院提供的医疗行为之间没有因果关系，我院不应承担民事赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。
津市市人民法院一审查明，原告甘某甲、甘某乙分别系死者周清的丈夫、儿子。1999年10月23日，周清因右上腹持续疼痛到被告处就诊，经被告医生诊断为胆囊炎、胆囊结石，需住院手术治疗。随即周清以周建军的姓名在被告处住院接受治疗。术前被告医生对周清采取了禁食、抗某、补液等治疗措施和术前准备。住院当日周清血生化检查电解质紊乱，血钾值偏低(3.2)，被告对周清采取了输液补钾措施。10月24日周清尿常规检查尿糖含量增高(+3)，被告医生结合临床情况诊断为输液使用了葡萄糖溶液所致，否定了周清患有糖尿病，未作处置。10月25日周清心电图检查显示窦性心律和ST-T改变，被告医生诊断后解释为胆—心综合征，否定了周清患有心脏病，没有作出对应处理。1999年10月26日被告医生认为手术时机已成熟，经原告签字同意后，对周清行胆囊切除术，全手术过程顺利。术后被告对周清进一步确诊为慢性胆囊炎、胆囊结石，继续给予补液、止血、抗某、换药等常规治疗，周清病情逐渐好转，手术伤口愈合良好。1999年10月30日周清出现腰背部阵发性放射性疼痛，伴有全身抖动、畏某、出冷汗的症状，且有口渴多饮和失某、多语、易激动等神经衰弱症状，被告医生检查后发现周清胸9、10等脊椎背突有压痛。11月1日周清心电图复查显示：窦性心动过速；多发性室早；偶见房早。11月2日血生化复查血钾值较术前更低(2.8)。被告医生经会诊后认为周清仍没有心脏疾患，其疼痛可能与麻醉进针点局部刺激神经根有关。根据会诊意见，被告对周清采取了加强抗某，增加补钾量，止痛、安眠，适当使用激素药物和用红外线局部照射腰背部的治疗措施，致周清病情有所缓解。11月3日周清手术部位拆线，1999年11月4日周清出院。出院当日下午周清于家中又出现阵发性腰背痛症状，再次到被告处住院治疗。入院后被告即对周清血生化检查，结果显示血钾值仍偏低(3.2),被告医生遂继续按会诊意见对周清给予治疗，致其背痛症状逐渐缓解和好转，1999年11月8日周清再次出院。此后，周清在家中仍有不适症状，表现为易激动、失某、口渴多饮、大便结、全身阵发性颤动伴出冷汗等，二原告分别到被告处向主治医生反映过一次情况，医生认为系更年期综合症引发的症状，没有给予过多处置。原告甘某甲表示想将周清转往长沙去诊治，需要有门诊病历，被告医生表示应允。1999年11月18日原告从被告医生处拿走了写好的门诊病历，该病历上记载了周清在被告处门诊和第一、二次住院的基本治疗情况，并以周清术后出现了神经衰弱症候群为突出理由，建议赴上级医院检查治疗。1999年11月20日上午，周清于自家阳台上突然倒地昏迷，11时许送到被告处检查时已临床死亡。1999年11月22日原告甘某甲向津市市医疗事故鉴某委员会申请医疗事故鉴某，并要求尸体解剖。当时该会根据申请委托津市市人民法院司法技术鉴某室对周清尸体进行解剖，法医进行了体表检查和腹部解剖，并委托相关部门作了病理诊断和毒物分析，排除了周清因手术失某或术后并发症死亡及药物中毒死亡的可能。但由于原告拒绝法医进一步开胸和开颅进行检查，尸体检验结论为“由于解剖不全面，周清确切死因不能确定，但根据周清生前症状，不排除周清生前患有心、脑、肺等重要器官的疾病在术后衰弱、疼痛及精神因素等诱因触发下急性发作而猝死的可能。”津市市医疗事故鉴某委员会根据上述尸检结论及周清病历情况于2000年1月12日作出了周清医疗事件不属医疗事故的鉴某结论。原告不服，向常德市医疗事故技术鉴某委员会申请重新鉴某，该会于2000年6月27日仍旧作出了周清事件不属医疗事故的鉴某结论，但同时认为被告医务人员在对周清的诊疗过程中应当检查尿糖和低血钾情况。原告仍不服，向湖南省医疗事故技术鉴某委员会再次申请重新鉴某，该会于2000年11月15日作出了湘卫医鉴某(2000)X号《周清医疗事件技术分析意见》，分析认为：周清患慢性胆囊炎、胆囊结石，具备行胆囊切除术的手术指征。术前血电解质检查血钾偏低，尿糖含量增高，心电图出现ST-T改变，医务人员对这些异常情况未引起高度注意，术后亦未再复查尿糖和查血糖，也未作排除糖尿病疾患的其他检查。尤其是术后出现血钾较术前更低，且心电图检查出现多发性室早的情况下，虽经内科医师会诊仍未认真分析病情，可能遗漏了心脑病患和其他合并症治疗的诊断，从而失某了相应的治疗机会。最终意见为：在周清死亡临床诊断不明确，尸解无明确死因的情况下，无法作出鉴某结论。本案在审理过程中，原告曾向本院申请进行医疗过错鉴某，后以经济困难，负担不起鉴某为由撤回了申请。
津市市人民法院一审认为，本案属医疗服务合同纠纷。周清作为病患到被告处接受诊治，双方即建立了医疗服务合同关系，被告负有对周清的疾患进行全面、正某、及时的诊治义务。被告关于周清患有慢性胆囊炎和胆囊结石的诊断正某、及时，手术治疗成功，愈后基本良好，较好地解决了周清的这一病患，基本尽到了合同义务。但对周清诊疗过程中出现的血钾偏低、尿糖增高、心电图异常及其他相关症状，被告医生虽引起了注意，并依据自有诊断力量进行了分析和会诊，作出了否定周清患有糖尿、心脏等方面严重疾患的诊断结论，采取了一定治疗措施后，缓解了周清症状，但在周清症状不能彻底消除和反复出现的情况下，被告医生没有引起进一步的重视，作更深入的疾病排查工作，被告于此是存有医疗过错的。故对原告关于被告存在医疗过错的事实主张，本院予以采信。但有医疗过错的存在并不等同于周清就是一名在心脏、糖尿及其他方面存在严重疾病的患者和因失某而导致其死亡，在被告过错行为与周清死亡是否存在因果关系这个问题上，原、被告双方分别提出了一些相反的证据，原告的主要证据为湖南省医疗事故技术鉴某委员会的《周清医疗事件技术分析意见》，经本院审查，该意见虽肯定了被告的医疗过错，但对该过错会导致的后果只作出了可能性的判断，没有肯定的结论，即没有肯定被告的过错行为与周清的死亡之间有必然的因果关系，故不能充分证实原告的诉讼主张。被告的主要证据为医学内、外科教材，认为其对周清所作的一切处置均符合医学理论要求，但也不能充分证实被告关于其行为与周清死亡之间不存在因果关系的抗某主张。经对原、被告的各自证据所证明的事实进行盖然性对比后，亦不能得出某方证据效力明显大于另一方的判断。而导致本案现有证据证明力难以认定的一个关键因素是周清死因不明，在死因不明的情况下，本案原告无法用充足的证据去证实医疗过错行为与周清死亡之间有因果关系，被告亦无法证实医疗过错行为与周清死亡之间不存在因果关系。周清的死亡系本案损害后果事实，关于损害后果事实的举证责任在原告方，即原告对周清死亡的后果负有先行且充分、完全的举证责任，原告除应先行举证周清已死亡的后果外，还应先行举证周清死亡的死因，这是损害后果事实的完整内容。周清系出院12天后于家中突发死亡，关于周清的死因要求原告个人力量完成举证确实勉为其难，但我国的法律已规定了有关的行政、司法等救济措施予以补救，本案原告依法选择了申请医疗事故鉴某和要求尸体解剖确定死因的医疗行政救济措施，但由于原告在行政救济的实施过程中拒绝法医对尸体完全解剖，导致了行政救济的结果仍是周清确切死因不明，故应由原告方承担损害后果事实举证不完全的责任。在本案损害后果原告未能首先充分、完全举证的情况下，关于行为与后果之间因果关系的举证责任并不能转移和倒置到被告一方，同时，即使该项内容的举证责任倒置，也因死者死因不明，而使被告无从证明其医疗行为与死亡后果不存在因果关系，故应由原告承担由此而引起的被告医疗过错行为与周清死亡之间因果关系不明和无充足证据证实的后果，对原告要求被告赔偿因未提供正某及时诊治而导致周清死亡经济损失某诉讼请求，本院依法不予支持。当然被告的医疗过错行为理应承担相应的民事责任，但原告未就此另行提出相应的诉讼请求，故不属本院的审理范围，原告可另案主张相应的权利。津市市人民法院遂于2002年4月30日作出(2001)津民初字第X号民事判决：驳回原告甘某甲、甘某乙的诉讼请求。案件受理费2160元，其他诉讼费2000元，共计4160元，由二原告负担2160元，被告津市市人民医院负担2000元。
甘某甲、甘某乙不服一审判决，向本院提起上诉称，周清的死亡与被上诉人的治疗方案有因果关系，津市医院在治疗过程中，不严格履行治疗规则，使周清失某了治疗机会，造成周清死亡。周清手术前检查尿糖超过若干倍，血钾明显偏低，心电图ST-T改变，术后血钾比手术前更低，心电图多发性室早。周清病情恶化后，津市医院没有采取果断有效的治疗方案，听之任之。上诉人已提供了当时被上诉人给周清治疗的全部住院资料，提供了湖南省医疗事故鉴某委员会的分析意见，湖南省医疗事故鉴某委员会作出的意见足以证明周清死亡原因与被上诉人之间是有因果关系。请求撤销原判，依法改判被上诉人赔偿上诉人丧葬费、鉴某、交通费和死亡赔偿金x.50元。
本院二审将一审认定事实予以确认。
本院二审认为：甘某甲之妻周清因患慢性胆囊炎、胆囊结石到津市医院接受治疗，周清与津市医院之间依法建立起医疗服务合同关系，津市医院接诊后，即负有对周清所患疾病进行诊治的义务。周清所患病情经津市医院医生确诊为慢性胆囊炎、胆囊结石，津市医院按手术程序经周清之夫甘某甲签字同意后，为周清实施了胆囊切除术，在为周清作手术之前，津市医院为周清作了必要的检查，认为符合手术条件，即对周清行胆囊切除术，手术过程顺利，津市医院对周清所作手术成功，效果较好，解决了周清所患胆囊炎、胆囊结石病患，周清术后，伤口按期愈合，对此，津市医院已经尽了服务合同约定的义务。周清出院时，津市医院医生按要求对周清进行血生化复查，被周清拒绝。周清出院后的当日，出现阵发性腰背痛症状，再次到津市医院就诊。津市医院医生对周清进行了治疗，周清背痛症得到了好转。周清再次出院后，在家中仍有不适症状。甘某甲、甘某乙分别到津市医院向主治医生反映周清病情。津市医院对周清手术后出现的此类症状没有引起高度重视，仅认为周清手术后的症状系因更年期综合症引发，而未对周清进行必要的检查。对此，津市医院是有责任的，有可能延误了周清病情的治疗，从而失某了相应的治疗机会。但周清是在出院12天后在其家中突然死亡，在周清死亡后，甘某甲申请医疗事故鉴某机构对周清的死因进行了鉴某。但在法医检验周清尸体过程中，甘某甲拒绝法医对周清作全面的解剖，致使周清的死因无法确定，即对周清的死亡是系津市医院手术不当致死，还是周清患有其他疾病致死以及周清死亡与津市医院的手术有无直接因果关系而无法认定，以至于上级鉴某机构均无法确定周清的死因。对此甘某甲有一定责任，故甘某甲应对其拒绝全面尸检导致不能确定周清死因而应负举证不能的法律责任。对甘某甲、甘某乙的诉讼请求本院不予支持。甘某甲、甘某乙上诉称其已同意尸检，不存在拒绝的理由，因法医检验尸体是依法行驶其职权，不是津市医院医生，法医依其职权所作出的检验结论具有法律的效力，故甘某甲称同意尸检，未拒绝尸检的理由不充分，本院不予采信。原判认定事实清楚，处理正某，依法应予维持。上诉人上诉所提理由经审查不能成立，本院不予支持。本院二审遂作出判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2160元，由上诉人甘某甲、甘某乙负担。
甘某甲、甘某乙申请再审称，本案应该依照省医鉴某提出的被申请人存在过错的分析意见，并适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定的举证责任倒置原则，支持原告的诉讼请求。可原审法院却无视基本事实和法律规定，毫无道理的偏袒被申请人一方。本案应该系典型的医疗损害赔偿纠纷，而原判却故弄是非，莫名其妙的给本案定上“医疗服务合同纠纷”的案由，并主张原告另案起诉，故意为原告设置诉讼障碍。最终以原告举证不能、不属于审理范围为由，枉法裁判，驳回了原告的诉讼请求。现请求撤销原判，判令被申请人赔偿因医疗过错造成患者周清死亡的丧葬费、鉴某、交通费、死亡赔偿金、精神抚慰金共计20万元。被申请人津市医院辩称，再审申请人的申诉理由不能成立。患者周清是在津市医院进行胆囊手术出院后12天在家中死亡，并不是住院治疗期间死亡。是由于申请再审人方拒绝全面尸解，导致周清死因不明。申请人要求赔偿20万元超出了一、二审的诉讼请求，没有事实和法律依据。本次再审也已经超年限，不符合再审条件。原一、二审判决正某，请求维持原判。
再审查明的事实与一、二审查明事实一致，本院予以确认。
本院再审认为，从一审甘某甲、甘某乙的起诉来看，并未明确起诉为医疗服务合同，津市市人民法院在立案时的《民事案件立案决定书》中所写案由为医疗事故损害赔偿纠纷，一审法院在审理过程中未示明当事人选择案由，直接在判决书中定案由为医疗服务合同并告知当事人另行起诉。一审法院确定的案由不当。从甘某甲诉讼主张、再审申请理由来看，案由应该定医疗损害赔偿纠纷为宜。
甘某甲、甘某乙对津市医院的诊疗行为申请了鉴某。津市市医疗事故鉴某委员会作出鉴某结论：此次事件不属医疗事故。常德市医疗事故鉴某委员会作出鉴某结论：此次事件不属医疗事故，但分析意见指出医务人员在诊疗过程中应当对尿糖和低血钾进行跟踪检查。湖南省医疗事故鉴某委员会作出分析意见：“周清患慢性胆囊炎、胆囊结石，具备行胆囊切除术的手术指征。术前血电解质检查血钾偏低，尿糖含量增高，心电图出现ST-T改变，医务人员对这些异常情况未引起高度注意，术后亦未再复查尿糖和查血糖，也未作排除糖尿病患的其他检查。尤其是术后出现血钾较术前更低，且心电图检查出现多发性室早的情况下，虽经内科医师会诊仍未认真分析病情，可能遗漏了心脏疾患和其他合并症的诊断，从而失某相应的治疗机会。”该结论肯定了津市医院对周清的诊疗过程中存在医疗过错。从鉴某结论可以看出，津市医院对周清的诊疗行为，不属于医疗事故，但存在医疗过错。
周清与津市医院是医患关系，周清因胆结石住院，在术前检查血钾偏低，尿糖含量增高，心电图检查出现ST-T改变，医院对此进行了必要的检查和治疗，待手术时机成熟后，决定行胆囊切除术，且手术过程顺利。周清在手术后出现血钾较术前更低，心电图检查出现多发性室早，并于手术几日后出现腰背部阵发性放射性疼痛，伴有全身抖动、畏某、出冷汗、口渴多饮、失某多语等不适症状，津市医院医生认为疼痛可能是麻醉进针点局部刺激神经根有关，对周清采取加强抗某，增加补钾量，止痛，安眠等治疗措施，周清疼痛缓解后出院。出院当天周清在家中仍出现阵发性腰背痛症状，再次入院治疗，入院后血生化检查血钾值仍偏低，津市医院仍按之前的方法对周清采取治疗，疼痛缓解后周清再次出院。周清出院后在家仍有同样不适症状，甘某甲、甘某乙分别到津市医院向主治医生反映周清病情，但医生未引起重视，仅认为周清的症状系更年期综合症。周清在术后不适症反复发作的情况下，津市医院都未引起重视，未对周清进行必要的检查及采取相关治疗，津市医院在对周清后续治疗的过程中存在过错，并且该过错造成了周清的病情延误治疗，津市医院对其医疗过错行为应承担赔偿责任。周清的死亡是因自身病变引起，津市医院的延误治疗只是原因之一。因此津市医院只应就其诊疗过程中存在的医疗过错承担相应责任，本案中确定赔偿比例为70%比较适宜。《最高人民法院关于适用审判监督程序若干问题的解释》第三十三条规定“当事人超出原审范围增加、变更诉讼请求的，不属于再审审理范围。”因此，甘某甲、甘某乙在再审中增加的诉讼请求，不能得到支持，本案赔偿标准只能依据一、二审的诉讼请求。综上所述，当事人申请再审的理由部分成立，一、二审判决均认定津市医院存在医疗过错，但处理不当，应予改判。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条、第一百五十三第一款(二)项之规定，判决如下：
一、撤销本院(2002)常民一终字第X号民事判决及湖南省津市市人民法院(2001)津民初字第X号民事判决；
二、津市市人民医院于本判决生效之日起10日内向甘某甲、甘某乙支付医疗费、丧葬费等费用x.75元(x.50元×70%)并支付自2002年4月30日起至给付日止的同期银行贷款利息；
三、驳回甘某甲、甘某乙的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费2160元，其他诉讼费2000元，二审案件受理费2160元，共计6320元，由津市市人民医院负担4424元，甘某甲、甘某乙负担1896元。甘某甲、甘某乙负担部分予以免交。
本判决为终审判决。
审判长杨某夏
审判员陈位安
审判员孙艳慧
二○一一年十月十七日
代理书记员江一舟
附法律条文：
一、《中华人民共和国民法通则》
第一百零六条第二款公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百八十六条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。
第一百五十三第一款(二)项原判决适用法律错误的，依法改判。
