原告林某，男，住（略）。

被告中国平安财产保险股份有限公司莆田中心支公司，住所地莆田市X区。

原告林某诉被告中国平安财产保险股份有限公司莆田中心支公司（以下简称莆田平安财保公司）保险合某纠纷一案，本院于2011年5月4日受理后，依法组成合某庭，于2011年7月1日公开开庭进行了审理。原告林某的委托代理人黄剑飞，被告莆田平安财保公司的委托代理人林某建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告林某诉称，原告原系福建省仙游县度尾福泰商业采购站工人。2010年5月13日，原告与被告订立二份《平安无忧卡人身保险合某》，约定：意外伤害身故或残疾的保险责任限额为每份人民币x元，意外伤害医疗的保险限额为每份人民币6000元，保险费每份100元等内容。签约后，原告交纳了保费人民币200元。2010年5月21日下午13时30分许，原告在福建省仙游县度尾福泰商业采购站车间操作破碎机进行塑料破碎时，不慎被破碎机绞伤右手。事故发生后，原告当即被送往仙游县妇幼保健院抢救，住院96天，医生诊断为“右手掌重度热压伤”，共花去医疗费人民币x.23元。后经鉴定原告的伤残等级为六级。根据保险合某的约定，被告应赔偿原告意外伤害医疗保险金6000元/份×2份=x元、意外伤害残疾保险金x元×15%×2份=x元、鉴定费410元，共计x元。因索赔无果，故诉至本院，请求判令被告莆田平安财保公司立即给付保险金人民币x元。

被告莆田平安财保公司辩称，原告从事塑料绞碎工作，属于保险公司免赔事项，且被保险人未在事故发生之日起180天内提供伤残等级证明，故保险公司依约不承担意外险的保险责任。退一步说，即使需要保险理赔，原告已从工厂获得了医疗费赔偿x元，原告再行向保险公司主张支付医疗费x元属于重复索求，也不应予以支持。

在本院审理过程中，原告林某在本院指定的举证期限内对其主张提供以下证据：

1、原告林某的个人身份证明一份。欲证明被保险人的主体资格。

2、原、被告于2010年05月13日签订的《平安无忧卡人身保险合某》一份。欲证明双方约定：保险期限自2010年05月16日至2011年05月15日，意外伤害身故或残疾的保险责任限额为x元（每份），意外伤害医疗的保险限额为6000元（每份），保险费为100元等内容及原告投保了两份人身保险合某，并交纳了保费200元的事实。

3、福建省仙游县度尾福泰商业采购站的企业法人营业执照、赔偿协议书和证明各一份。欲证明：2010年05月21日下午13时30分许，原告在仙游县度尾福泰商业采购站车间操作破碎机进行塑料破碎时，不慎被破碎机绞伤右手。

4、仙游县妇幼保健院入院记录、出院小结、疾病证明书各一份。欲证明：原告因意外事故而住院治疗。

5、医疗费发票一份、医疗费用清单一份共六页。欲证明：原告因遭受意外伤害事故而花去医疗费x.23元。

6、福建闽中司法鉴定所司法鉴定意见书一份。欲证明：原告因遭受意外伤害事故而造成六级伤残。

7、鉴定费票据二份。欲证明：原告因遭受意外伤害事故而花去鉴定费410元。

8、中国平安保险股份有限公司残疾程度与给付比例表一份。欲证明：构成六级伤残的，保险金给付比例为15%。

对原告提供的证据，被告莆田平安财保公司质某认为：对证据1、2、3、4、5、6、7、8的真实性、合某、关联性均无异议。

本院审查认为，因被告对原告提供的上述证据的真实性、合某、关联性均无异议，本院依法予以确认。

被告莆田平安财保公司在本院指定的举证期限内对其主张提供以下证据：

（1）被告公司的营业执照、组织机构代码证各一份。欲证明：保险人的主体身份。

对被告提供的证据，原告林某质某认为：对证据（1）、的真实性、合某、关联性无异议。

本院审查认为，因原告对被告提供的证据（1）的真实性、合某、关联性均无异议，本院依法予以确认。

根据双方诉辩情况，并征求到庭双方当事人意见，归纳本案争议焦点如下：一、被告莆田平安财保公司对保险免责条款是否已尽明确的说明义务；二、被告是否应向原告给付保险金若应给付，则给付的项目和金额是多少

围绕上述争议焦点，本院分析认定如下：

一、关于被告莆田平安财保公司对保险免责条款是否已尽明确的说明义务问题。

原告林某认为，被告并没有提供充分的证据证明其在原告投保时有尽到对免责条款进行明确告知、提醒等义务。故被告主张的免责条款对于原告是无效的，不具有约束力。

被告莆田平安财保公司认为，《平安无忧卡人身保险合某》系原告向法庭提供的证据原件，说明投保人有收到该保险合某。在该保险合某中，保险人对保险免责条款的字体加黑，并单列“投保声明”一栏，内容为：“本人已经详细阅读并理解了包括保险责任、责任免除条款在内的本保险的所有内容，且保险人已向本人详细介绍了本保险的内容、条款及投保须知，并就该条款和投保须知中有关责任免除和投保人、被保险人义务做了明确说明。本人现同意自愿向中国平安财产保险股份有限公司投保本保险，同意保险人的特别约定内容，并保证各项内容填写属实。”投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，必然也会对相应的保险条款进行详细阅读，不可能盲目与保险公司签订保险合某。所以，保险公司对保险免责条款完全已履行了明确告知义务。

本院认为，保险合某是最大的诚信合某。本案中保险人提供的保险合某属于格式合某，对格式合某中的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合某，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合某的内容。对保险合某中免除保险人责任的条款，保险人在订立合某时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”如何理解的问题的答复》，“明确说明”是指“保险人在与投保人签订保险合某之前或者签订保险合某之时，对于保险合某中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”本案中，投保人并未在“投保声明”上签名或者盖章，保险人仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。因被告提供的证据不足以证明其主张，故保险公司主张其已就保险免责条款对投保人尽到明确说明义务，欠缺事实要件，不予采信。

二、关于被告是否应向原告给付保险金若应给付，则给付的项目和金额是多少问题。

原告林某认为，（一）投保人遭受意外伤害的事实清楚、证据充分，且被告对投保人受伤害的事实亦无异议，故保险公司依约应在保险范围内承担保险责任。（二）被告保险公司的拒赔理由，于法无据，于理不通。1、平安无忧卡人身保险合某中虽然载明了拒保职业，但被告作为保险人在订立保险合某时，没有向投保人履行明确提示和说明告知义务，投保人也未在“投保声明”上签名或者盖章，故该拒赔理由不成立。2、平安无忧卡人身保险合某中关于“被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180天内因该事故造成本保险合某所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金。”的约定属于排除对方权利，免除自己责任的格式条款，从该约定的字面含义看，事故发生之日180天内造成残疾的，是指造成残疾的起始时间，本案中原告因意外事故造成“右手掌重度热压伤”，对此，仙游县妇幼保健院于2010年8月25日出具的出院小结已经明确了该事实，没有超过180天的期限；2011年4月25日原告进行伤残等级鉴定，是出于举证需要，鉴定时间与残疾时间明显不同，被告以此主张免责有悖法律规定和合某约定。3、原告从用人单位福建省仙游县度尾福泰商业采购站获得的赔偿是基于工伤赔偿法律关系，属于劳动争议范畴；而本案原告要求被告给付保险金是基于保险合某法律关系，属于商业合某范畴，两者属于不同的法律关系，两者之间不存在冲突。（三）根据保险合某的约定，意外伤害医疗保险金每份保额为6000元，意外伤害残疾保险金保额每份为x元×给付比例。鉴于原告因遭受意外伤害而造成六级伤残，根据中国平安保险股份有限公司残疾程度与给付比例表，原告的残疾程度构成六级伤残的，故其意外伤害残疾保险金的给付比例为15%。加上鉴定费人民币410元，被告应当给付的保险金金额应为人民币x元。

被告莆田平安财保公司认为，（一）涉案平安意外险中明确确定了拒保职业和免责活动项目，其中包括：橡胶、塑料及漆制品制造业。而原告从事塑料绞碎工作，属于保险公司免赔事项，保险公司依约不承担意外险的保险责任。（二）、平安无忧卡意外险中“保险责任”第（二）项约定：“被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180天内因该事故造成本保险合某所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金。”本案事故发生于X年X月X日，但作出受害人六级伤情鉴定结论的时间却是在2011年4月25日，早已超过事故发生之日起180天日内的限定。故根据保险合某的约定，保险公司无须承担意外险保险责任。（三）即使需要保险理赔，原告已从工厂获得的医疗费赔偿x元，原告再行向保险公司主张支付医疗费x元属于重复主张，也不应予以支持。

本院认为，一、因被告莆田平安财保公司未就保险免责条款对投保人尽到明确说明义务，故保险合某中约定的：“因被保险人从事高风险等运动造成被保险人身故、残疾或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任”的保险条款不产生效力。被告莆田平安财保公司关于投保人从事高风险运动，保险人依约免除保险责任的抗辩意见，于法无据，不予采信。二、《平安无忧卡人身保险合某》“保险责任”第（二）项约定：“被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180天内因该事故造成本保险合某所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金。”的保险条款系格式条款，被告莆田平安财保公司作为提供格式条款的一方，在合某中约定180天的期限限制，排除了对方主要权利，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款无效。三、商业人身保险在职业伤害发生后的给付，是以保险人与被保险人就约定条件形成后的契约赔付法律关系，不同于用人单位与工伤职工民事赔偿关系，后者属于侵权损害赔偿关系。两者系基于不同的法律关系产生，具有不同的功能，决定了二者的关系应采纳“兼得模式”。人身意外伤害险本质某属于人身保险的范畴，而人身保险原则上是不适用损失填补原则，而是属于定额性保险，即只要发生约定的保险事故就应该进行支付，不存在所谓的损害填补问题。故工伤补偿请求权和人身意外伤害保险赔偿二者可以兼得，不存在扣除的问题。四、原告林某与被告莆田平安财保公司之间签订的人身保险合某合某有效，林某在依约交纳了保费后，除合某明确规定的免责事由外，保险公司均应按保险合某的约定履行义务。依《平安无忧卡人身保险合某》的约定，被告莆田平安财保公司应当给付如下保险金：1、意外伤害医疗保险金6000元/份×2份=x元；2、意外伤害残疾保险金x元×15%×2份=x元；3、鉴定费410元，共计x元。

经庭审举证、质某、认证，本院认定本案事实如下：

2010年5月13日，原告林某在被告莆田平安财保公司处投保了二份《平安无忧卡人身保险合某》，约定：意外伤害身故或残疾的保险责任限额为每份人民币x元，意外伤害医疗的保险限额为每份人民币6000元；投保人因意外伤害构成六级伤残的，按保险责任限额的15%比例给付保险金；保险期限自2010年05月16日零时起至2011年05月15日二十四时止等内容。签约后，投保人共计交纳保费人民币200元。

2010年5月21日下午13时30分许，原告在福建省仙游县度尾福泰商业采购站车间操作破碎机进行塑料破碎时，不慎被破碎机绞伤右手。事故发生后，原告当即被送往仙游县妇幼保健院抢救，住院96天，医生诊断为“右手掌重度热压伤”，共花去医疗费人民币x.23元。后经鉴定原告的伤残等级为六级，原告为此支付鉴定费人民币410元。该x.23元医疗费，福建省仙游县度尾福泰商业采购站已付x元，余额由农村医保支付。因索款无着，原告于2011年5月4日诉来本院请求处理。

综上所述，本院认为，本案所涉的人身保险合某，当事人缔约主体适格，意思表示真实，合某内容除免责条款不产生效力及“180天的期限限制”的格式条款无效外，其他内容均未违反法律、行政法规之强制性规定，应认定合某有效。投保人已按照约定交付保险费，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。依人身保险合某的约定，被告莆田平安财保公司应向被保险人给付意外伤害医疗保险金和意外伤害残疾保险金。原告为确定伤残等级所支付的鉴定费，系必要支出，亦属于保险赔偿范围。原告林某的诉讼请求有理，本院予以支持。被告莆田平安财保公司关于不承担保险责任的辩解意见，缺乏依据，不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第四十六条之规定，判决如下：

被告中国平安财产保险股份有限公司莆田中心支公司应在本判决生效后十日内给付给原告林某保险赔偿金人民币三万零四百一十元。

被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费人民币五百六十元，由被告中国平安财产保险股份有限公司莆田中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。

审判长郑新潮

审判员陈新发

审判员林某华

二0一一年八月五日

书记员林某伟