湖南省永州市中级人民法院
民事判决书
（2010）永中法民三终字第X号
上诉人（原审原告）林某某，女，61岁。
上诉人（原审原告）杨某甲，女，37岁。
上诉人（原审原告）杨某乙，男，32岁。
上述三上诉人委托代理人何继成。
上诉人（原审被告）江华瑶族自治县民族中医院，住所地湖南省江华县X镇X路。
法定代表人胡某某，该院院长。
委托代理人唐某某，该院医务科主任。
上诉人林某某、杨某甲、杨某乙与上诉人江华瑶族自治县民族中医院（以下称江华中医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服江华瑶族自治县人民法院（2008）华民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，由审判员唐某东担任审判长并主审，审判员黎有兵，审判员黄某参加，于2010年5月5日下午公开开庭进行了审理，代书记员李芳武担任法庭记录。上诉人林某某、杨某甲、杨某乙及其代理人何继成，上诉人江华中医院之委托代理人唐某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原判认定，2007年1月17日上午9时30分，生于X年X月X日的杨某泉因表现为上腹胀痛、纳差、乏力、尿少3个月入被告江华中医院住院治疗。杨某泉入被告江华中医院后，被被告江华中医院诊断为：1、肝硬化并腹水（失代偿期）；2、慢性乙型病毒性肝炎（重症）；3、胆结石。杨某泉被诊断的病情通过江华中医院治疗，已有所好转。2007年2月5日，杨某泉经被告江华中医院输血150毫升后发现呼吸困难，心率加速，不能平卧等情况，经过抢救病情得到缓解。2007年2月21日，杨某泉从被告江华中医院出院。2007年2月22日上午8时50分，杨某泉入江华瑶族自治县人民医院(以下简称江华人民医院)住院治疗，杨某泉被江华人民医院入院诊断为：1、肝硬化腹水；2、肝脏综合症；3、肝性脑病。2007年2月23日，杨某泉从江华人民医院出院，当日，杨某泉死于家中。2007年2月24日，杨某泉尸体被火化。
杨某泉死亡后，原告杨某甲与被告江华中医院对杨某泉肝性脑病、肝脏综合症没有异议。2007年9月27日，永州市医学会受江华县卫生局委托，受理了杨某泉的医疗事故技术鉴定。在永州市医学会专家组组织有原、被告在场的鉴定会上，专家组在听取原、被告双方陈述、答辩后，对原、被告确认的所有鉴定材料进行了审核，永州市医学会于2007年10月18日作出了永州医鉴[2007]X号《医疗事故技术鉴定书》(以下简称市鉴定书)。该鉴定书的分析意见为：“医院方面存在以下医疗行为过失：1、在为患者输入血浆时速度过快，导致诱发急性左心衰；2、对患者的病情估计不足，观察不仔细，对患者尿量观察，记录不详细，未及时追查血生化，了解血钾的情况；3、病历书写欠规范，护理记录有涂改现象，病情记录及抢救未及时记录，无输血同意书；4、住院医师韩立波、吴海艳只有助理医师资格证，无执业医师资格证；江华中医院的医疗行为过失与患者自死亡之间无因果关系，本病例不构成医疗事故。该鉴定书依据《医疗事故处理条例》第二条，认定做出了杨某泉死亡病例不构成医疗事故的结论。原告方支付鉴定费2200元，花去车费住宿费共计340元。原告方收到该鉴定书后，不服该鉴定结论遂向江华县卫生局提出了再次鉴定的申请，江华县卫生局委托了湖南省医学会对杨某泉死亡病例是否构成医疗事故进行了鉴定。2008年5月23日，湖南省医学会受理了杨某泉的医疗事故技术鉴定。在湖南省医学会专家组组织召开有原、被告在场鉴定会上，经专家组在听取原、被告双方的陈述、答辩，并审阅了双方提供的鉴定材料，湖南省医学会于2008年5月23日作出了湘医鉴[2007]X号《医疗事故技术鉴定书》(以下简称省鉴定书)，该省鉴定书分析意见为：“1、患者因上腹部胀痛、纳差、乏力3个月入住医方，根据其临床表现，体征及相关检查结果，诊断为‘肝硬化并腹水(失代偿期)，慢性乙型病毒性肝炎(重症)，胆结石’是正确的；2、根据患者的病情，医方针对肝硬化，重症肝炎采取了相关治疗措施，未违反医疗原则：3、患者有输血指证，医方输血150毫升诱发患者急性左心衰，经抢救后病情得到控制；4、专家根据对医患双方了解的情况和分析有关鉴定材料认为：患者从江华县中医院出院时已无心衰的临床征象，其死亡发生在输血后半月余，且发生的时间是从另一家医院回家途中，此时已脱离医疗监护，因此，其死亡与医方的医疗行为无因果关系。综合分析，其死因系自身疾病发展致肝功能衰竭。该省鉴定书根据《医疗事故处理条例》第二条认定作出杨某泉病例不构成医疗事故的结论。原告方支付鉴定费32O0元，花去车费、住宿、邮件等费用共计813.9元。原告方收到省鉴定书后，于2008年9月8日向本院起诉，本院受理后，原告方于2008年10月21日撤回了起诉。2008年10月2日，原告方再次向本院提起诉讼，并申请要求对杨某泉住院病历中《临时医嘱单》原件共6件中“陈万山’’签名笔迹是否系陈万山亲笔予以司法鉴定。本院受理后，根据原告方的申请，委托了湖南省鉴真司法鉴定中心(以下简称鉴真司鉴中心)进行了文书司法鉴定，2009年1月3日，鉴真司鉴中心作出湘鉴司鉴中心[2OO8]文鉴．字第X号《文书司法鉴定意见书》。该意见书鉴定意见为：杨某泉住院病历中6页《临时医嘱单》(检材)上所有“陈万山”的签名笔迹与湖南省江华县人民法院提供样本上“陈万山”的签名笔迹为同一人书写。原告方支付文书司法鉴定费5000元，车费120元。根据原告方申请，本院于2001年3月5日委托了中国广州分析测试中心司法鉴定所(以下简称广州测试所)鉴定杨某泉病历中的相关资料是否为变造伪造；《首次病志》、《病志》是否事后一次性补写形成；“陈万山”签名是否一次性补写形成，是否陈万山本人签名；《入院记录》中“(重症)\\\"是否韩立波添加书写的。2009年3月23日，广州测试所作出中广测(2009)文鉴定第X号《司法鉴定意见书》，该意见书鉴定意见为：(一)检材l《住院病案首页》入院后确诊日期原书写“2OO7年2月21日”经涂改添写成“2OO7年1月17日”；(二)检材3—2《入院记录》中“入院诊断2，慢性乙型病毒性肝炎(重症)’’的(重症)为韩立波添写字迹；(三)检材8—3《湖南省城镇职工基本医疗保险病人特殊治疗项目电报审批表》上的申请医师落款“2O07年元月17日”涂改添写为“07年元月29日”，科主任意见上落款日期为“2007年1月17日”，涂改添写成“20O7年1月29日”；(四)检材1至8—3的“陈万山”签名为陈万山本人所写；(五)检材杨某泉病历中《住院病案首页》，《出院记录》，《病志》，《临时医嘱单》，《长期医嘱单》上的“陈万山”签名是一次性连续书写形成，是在2007年2月22日之后书写形成；《首次病志》，《病志》的韩立波书写内容与签名是一次性连续书写形成。原告方支付该次司法鉴定费x元，花去车费、住宿费等费用共计2460元。
原告林某某与死者杨某泉生前系夫妻，原告杨某甲、杨某乙是原告林某某与死者杨某泉的婚生子女。韩立波、吴海艳拥有执业助理医师执业证书，陈万山拥有执业医师执业证书。杨某泉在被告江华中医院住院期间，被告江华中医院经电脑打印住院病人费用明细清单上记录声像检查、化验项目共53次，被告江华中医院提供的病历中只有23次存档。
原判认为，原告林某某之夫杨某泉因患病入住江华中医院住院治疗，双方之问形成医患关系，杨某泉入住被告江华中医院住院被诊断为：1、肝硬化并腹水(失代偿期)；2、慢性乙型病毒性肝炎(重症)；3、胆结石，原告方无异议。杨某泉于2O00年2月21日从被告江华中医院出院，又于2007年2月22日上午8时50分入江华人民医院住院治疗，被江华人民医院诊断为：1、肝硬化并腹水；2、肝肾综合症；3、肝性脑病。2007年2月23日，杨某泉死于家中。杨某泉死后，虽省、市两级医学会均鉴定不构成医疗事故，但市医学会在市鉴定书上指出了被告江华中医院存在的过错有：1、在为患者杨某泉输入血浆时速度过快，导致诱发急性左心衰；2、对患者杨某泉的病情估计不足，观察不仔细，对患者尿量观察，记录不详细，未及时追查血生化，了解血钾的情况；3、病历书写不规范，护理记录有涂改现象，病情记录及抢救未及时记录，无输血同意书；4、住院医师韩立波、吴海燕只有助理医师资格证，无执业医师资格。特别是对被告江华中医院保存的患者杨某泉住院的病历资料的二次鉴定结论显示，被告江华中医院对患者杨某泉的病历资料存在涂改添写，且患者杨某泉病历中的《住院病案首页》、《长期医嘱单》上的“陈万山”签名是在2007年2月22日之后书写形成，《首次病志》、《病志》的韩立波书写内容与签名是一次性连续书写形成的事实；被告江华中医院在提交患者杨某泉的病历资料中也有隐匿病历资料的事实，且至今未将隐匿的病历资料提交给本院审查。被告江华中医院在对患者杨某泉治疗过程中具有一定的过错，应构成医疗侵权，可适用《民法通则》有关规定调整。原告方为确定被告江华中医院是否对患者杨某泉的病历资料进行了涂改添写及事后连续书写形成的事实，委托了鉴真司鉴中心，广州测试所进行了鉴定，二次鉴定花去鉴定费及交通、住宿等费用共计x元，因二次鉴定确认了事实，被告方支付的x元应由被告江华中医院承担。杨某泉死亡后给原告方所造成的损失有：死亡赔偿金x．2元(x．2l元×16年)，原告方请求的丧葬费x元，这符合法律规定，本院予以认可；处理事故误工费，根据法律规定，以2人计算，即1349元(2人×67．45／天×10天)；住院伙食补助费108元(36天×3元／天)，省、市二级医疗事故鉴定费用6553.9元(2200元+340元+3200元+813．9元)，快递费20元，以上共计x.1元(x.2元+x元+1349元+l08元+6553.9元+20元)。原告林某某为59周岁，因原告林某某至今没有提供由国家有关部门依法认定原告林某某无劳动能力又无其他生活来源的书面结论供本院审查认定，故林某某要求的抚养费x元，无事实依据，本院不予以支持。根据杨某泉从被告江华中医院出院后又入江华县人民医院治疗，最后死于家中的事实，原告方主张的精神损失费x元，本院不予支持。因原告方至今没有提供杨某泉在住院期间是否需要护理，或几人护理的司法医学鉴定书面结论等证据给予本院审查认定，故原告方主张护理费6192元，无事实依据，本院不予以支持。原告方请求的鉴定伙食补助费420元鉴定误工费3135.72元，诉讼费损失2624.5元，无法律依据，本院不予支持。故本院认定杨某泉死亡给原告方遭受的损失为x.1元。杨某泉是从被告江华中医院出院后死于家中，原告方要求被告中医院承担全部赔偿责任，无事实和法律依据，故本院不予支持。被告江华中医院只对自己的治疗过错承担部分赔偿责任。杨某泉死亡给原告方遭受的损失为x.1元，被告中医院应承担x.13元(x元×30％)为宜。
综上所述，该院依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，第一百三十一条之规定，并经审判委员会讨论决定，判决如下：一、被告江华瑶族自治县民族中医院限本判决生效之日起10日内赔偿原告林某某、杨某甲、杨某乙因杨某泉死亡所遭受的损失费x.13元；二、被告江华瑶族自治县民族中医院限本判决生效之日起10日内支付原告林某某、杨某甲、杨某乙司法鉴定费用x元；三、驳回原告林某某、杨某甲、杨某乙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行支付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费9549元，原告林某某、杨某甲、杨某乙负担7929元，被告江华瑶族自治县民族中医院负担1620元。
宣判后，双方当事人均不服，向本院提起上诉。
林某某、杨某甲、杨某乙的主要上诉理由为：一、原判认定部分事实有误，被上诉人诊断错误，患者入院治疗时不是肝硬化腹水到了“失代偿期”，也不是“重症”。二、原判在以下方面适用法律错误：上诉人林某某无劳动能力与经济来源，应获赔被扶养人生活费；被上诉人侵权行为存在、侵权情节严重，应获赔精神抚慰金；上诉人应获赔护理费、鉴定伙食补助费、鉴定误工费、诉讼损失费等费用；患者死亡时不满64周岁，应按17年（而非16年）获赔死亡赔偿金。三、被上诉人没有证据证实自己的侵权行为只是死亡的诱因或只起到次要作用，也没有证据证实患者的是本身的病情发展的必然结果，原判决确定上诉人仅负30%损失，证据不足，无法律依据。请求：改判被上诉人赔偿上诉人损失x.42元。
江华中医院主要上诉及答辩理由为：一、原判对医疗侵权与死亡是否存在因果关系认定事实不清，虽然上诉人医疗行为有一定过错，但与死亡后果无因果关系。省、市两级医学会鉴定结论均为，死亡与上诉人的医疗行为无因果关系。二、上诉人没有否认病历局部的笔误与涂改，但该局部的笔误与涂改不影响整个病历的真实性。故两次病历鉴定费应由被上诉人承担。请求驳回被上诉人的全部诉讼请求。
林某某、杨某甲、杨某乙答辩称，被答辩人病历系伪造，应承担一切责任。
本院审理查明的事实，与原判认定的基本一致。
本院认为，医疗损害赔偿系侵权损害赔偿的类型之一，其构成要件为，存在医疗行为，存在损害后果，医疗行为存在过错，以及医疗行为与损害后果存在因果关系。本案中，上诉人江华中医院对患者实施了医疗行为，患者发生了死亡的后果，江华中医院在对患者的诊疗过程中，亦存在过错。具体表现在：第一，永州市医学会医疗事故技术鉴定指出了包括输血时速度过快诱发急性左心衰、病历书写欠规范等在内的四个方面的过失医疗行为。第二、在省、市两级医学会鉴定之后，经原审法院委托，湖南省鉴真司法鉴定中心与广州分析测试中心司法鉴定所先后对江华中医院病历书写中的相关问题作出了鉴定，两次司法鉴定说明，江华中医院对患者病历资料存在涂改添写、《住院病历首页》、《长期医嘱单》上“陈万山”签名是在2007年2月22日（患者从江华县中医院出院之日）后书写形式、《首次病志》、《病志》的韩立波书写内容与签名是一次性连续书写形成。第三、江华中医院对患者住院期间的化验项目在病历中也没有完全体现出来。因此，可以认定，江华中医院在以上三个方面存在着医疗过错。经司法鉴定，民族中医院为杨某泉制作的病历，多处事后补记、增作、涂改，又隐匿了部分化验项目，应视为病历不真实。而两次医疗事故技术鉴定均依据不真实的病历作出，其结论不足采信。考虑到患者死亡，其自身身患重病也是重要的原因，因此，本院对杨某泉的死亡后果，确定由江华中医院酌情承担民事责任。原判确定院方承担责任的数额为x.13元，基本恰当，对该最终数额，本院予以确认。对于因两次司法鉴定给林某某等上诉人造成的损失x元，因该两次司法鉴定均由医院制作的病历不真实而引起，且鉴定结果对医方不利，故该项损失，应由医方承担。综上所述，上诉人林某某、杨某甲、杨某乙关于“被上诉人诊断错误”、“原判仅确认被上诉人承担因患者死亡造成损失的30%责任无事实与法律依据”的上诉理由，不能成立。关于应获赔其他赔偿项目的上诉理由，因本院对医方承担的赔偿数额，是酌定判赔，原判确定的赔偿数额，基本恰当，本院予以确认。上诉人江华中医院关于“上诉人医疗行为与患者死亡后果无因果关系”的上诉理由成立，关于“上诉人病历的涂改与笔误事实存在，但不应负担司法鉴定的相关费用”的上诉理由不成立。原判认定事实基本清楚，处理正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9549元，由双方当事人各负担4774.5元。
本判决为终审判决。
审判长唐某东
审判员黎有兵
审判员黄某
二○一○年七月五日
书记员罗晖
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；
……
