上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司。

委托代理人：赵志华，该公司法律顾问。

被上诉人（原审原告）：王某某，男，X年X月X日生

委托代理人：闫金超，河南宇洋（略）事务所（略）。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司与被上诉人王某某保险合同纠纷一案，西峡县人民法院于2011年1月26日作出（2010）西民商初字第X号民事判决，中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司不服该判决，向本院提起上诉。本院2011年3月7日受理后依法组成合议庭，于2011年3月18日公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司（以下简称：人民财产保险西峡支公司）的委托代理人赵志华、被上诉人王某某的委托代理人闫金超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明：2008年5月11日，河南龙城集团有限公司为包括王某某在内的607名职工在人民财产保险西峡支公司处投保了主险为团体人身意外伤害保险、附加险为意外伤害医疗保险的保险一份，其中主险团体人身意外伤害保险的保险金额为x元，附加意外伤害医疗费用保险的保险金额为x元。该份保险的保险金额分摊到每个被保险人为每人主险团体人身意外伤害保险的保险金额为x元，附加意外伤害医疗费用保险的保险金额为x元。该份保险的保险期间为1年。附加意外伤害医疗费用保险受益人为被保险人。2009年2月2日下午，王某某从家中驾驶摩托车出发到西峡县龙成集团上班过程中，行驶至西峡县X镇袁店发生意外摔倒，致使王某某右股骨、髌骨骨折，闭合颅脑损伤，软组织多处损伤。当天，王某某到内乡县人民医院住院治疗，住院治疗15天共花去治疗费9465.8元。此次治疗出院半年后，王某某又因右侧颈内动脉海绵窦漏在河南省人民医院住院治疗7天，花去治疗费x元。王某某在事故发生后，通过河南龙城集团有限公司向人民财产保险西峡支公司报案、申请理赔，并亲自到人民财产保险西峡支公司申请过理赔。王某某在内乡县人民医院住院治疗费用9465.8元，经新农合报销2243元；在河南省人民医院住院治疗费x元，经新农合报销x元。

另查，王某某在事故发生时无摩托车驾驶证。

原审法院认为：王某某与人民财产保险西峡支公司存在真实有效的保险合同关系，保险事故发生后，王某某作为保险受益人可以要求保险公司按照约定履行给付保险金的义务。因保险合同成立及保险事故均发生在2O09年2月28日修订后的《中华人民共和国保险法》实施以前，故处理该纠纷应当适用2O09年2月28日修订以前的保险法。2009年2月28日修订以前《中华人民共和国保险法》第十八条规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”，人民财产保险西峡支公司未向本院提供证据证明已履行保险合同条款及免责条款的说明义务，因此，对人民财产保险西峡支公司以王某某系无证驾驶为由免责的辩解意见，本院不予采纳。王某某未能举证证明其在河南省第一人民医院治疗的疾病是此次意外伤害引起的，因此，对王某某要求人民财产保险西峡支公司赔偿其在河南省第一人民医院的治疗费用的诉讼请求，本院不予支持。王某某所投保险种属于人身保险合同，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，法律不禁止受益人重复获得人身保险合同的利益，王某某在新农合的报销行为不影响其向人民财产保险西峡支公司主张全额理赔。因此，对人民财产保险西峡支公司要求扣除新农合报销款项的辩解意见，本院不予采纳。人民财产保险西峡支公司应当在附加意外伤害医疗费用保险的保险限额内对王某某在内乡县人民医院的医疗费用进行理赔。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第一条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司在本判决生效后十日内支付王某某保险金9465.8元。二、驳回王某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行以上给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。本案受理费30O元，王某某负担158元，中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司负担142元。

人民财产保险西峡支公司不服该判决，向本院上诉称：一审判决错误，请二审法院依法改判，其主要理由为：1、王某某发生保险事故后未及时报案，时隔一年多才要求理赔。对于是驾驶摩托车还是骑电动车发生事故，其说法前后不一，一审事实不清。即使认可王某某驾驶摩托车发生事故，但因其无证驾驶，依据保险条款，人民财产保险西峡支公司不应承担赔偿责任。2、即使认定人民财产保险西峡支公司承担责任，一审判决仍有错误，根据保险合同，应赔付王某某的医疗费应当如下计算：（9465.8元-非医保用药1671.64元-新农合报销2243元-免赔额100元）×80%=4360.93元。

王某某答辩称：1、本案事实清楚，王某某意外受伤，符合保险条款规定的理赔条件，因此人民财产保险西峡支公司应当赔偿损失。2、非医保用药是人民财产保险西峡支公司单方核定的，新型农村合作医疗报销部分不应影响王某某的保险收益，因此非医保用药和新型农村合作医疗报销部分不应从理赔款中扣除，原审判决正确，应予维持。

二审过程中双方当事人均未提交新证据。

二审对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为：王某某通过其所在单位向人民财产保险西峡支公司投保主险为团体人身意外伤害保险、附加险为意外伤害医疗保险的保险，并缴纳了保险费，双方保险合同关系成立并合法有效。王某某发生保险事故后人民财产保险西峡支公司理应按照保险合同的相关约定向王某某进行理赔。王某某在发生保险事故时虽系无证驾驶，但人民财产保险西峡支公司并无证据证实其已经就无证驾驶免责的保险条款向王某某进行过明确的提示或说明，因此依据我国保险法的相关规定，该免责条款不产生效力，人民财产保险西峡支公司应当向王某某赔付相应的保险金，其主张因王某某无证驾驶而免赔的上诉理由不能成立，本院不予采信。关于保险金的计算问题，人民财产保险西峡支公司主张应当依据保险合同的约定扣除非医保用药部分、新型农村合作医疗报销部分和100元免赔额后按80%的比例赔付，本院认为，人民财产保险西峡支公司未能提供证据证实其已就上述计算方法中所涉及的免责条款向王某某进行过明确的提示或说明，因此该部分免责条款依法不产生效力，人民财产保险西峡支公司也未能就其主张提供明确的法律依据，故对其该上诉理由本院不予采信。王某某因本次保险事故所产生的9465.8元医疗费用在保险合同规定的赔偿限额内，人民财产保险西峡支公司主张免赔或按比例赔付的理由不能成立，因此其应当向王某某全额赔付9465.8元保险金。

综上，原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审诉讼费50元，由中国人民财产保险股份有限公司西峡支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长张海波

审判员孙建章

代理审判员白丞博

二0一一年三月二十二日

书记员邓岩