上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司信阳分公司

被上诉人（原审原告）李某某

上诉人中国人寿保险股份有限公司信阳分公司因与被上诉人李某某人身保险合同纠纷一案，不服罗山县人民法院（2010）罗民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司信阳分公司的委托代理人，被上诉人李某某及其委托代理人，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审认定，2006年1月19日，原告李某某及其丈夫吴某某与被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司订立康宁终身保险合同一份，保险金额为x元，保险期间：终身。原告丈夫吴某某为投保人，原告为被保险人。该合同系被告提供的格式合同，合同第四条规定：在本合同有效期内，被告负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经被告指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，被告按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。……合同第二十三条释义第一款第十项规定重大疾病是指下列疾病或手术之一：其中1、心脏病（心肌梗塞）。……7、重大器官移植手术。第二款注释：1心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。……7、重大器官移植手术指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。被告未提供证据佐证其在订立合同前就合同中免除或减轻自己责任的条款提请原告及投保人注意并予以说明。合同订立后，投保人按合同约定履行了自己的交费义务。2009年12月2日，原告李某某经中国医学科学院阜外心血管病医院诊断为风温性心脏瓣膜病，于2009年12月7日在该医院进行全低体下行二尖瓣置换术、射频消融术、心脏血栓清除术。于二尖瓣位置入X号美敦力机械瓣，其后经房间沟切口清除左心耳血栓。用射频钳分别隔离左右肺静脉，做左心耳至左肺静脉隔离线连线，结扎缝合左心耳；做左右肺静脉隔离线连线，做右肺静脉隔离线至二尖瓣后瓣环隔离连线。住院13天，于2009年12月15日出院，支出手术费及住院费共计x.82元。2009年12月25日，原告李某某提出书面申请，要求被告按合同赔付保险金。被告拒绝赔偿，原告遂起诉。

原审认为，原、被告之间的保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律规定，该合同合法有效。因该合同系被告方提供的格式合同，现原、被告之间对该合同第二十三条约定的十种重大疾病条款中关于“心脏病（心肌梗塞）”内容的理解发生争议，依法应当作出不利于提供格式条款的一方即被告的解释。被告提供的格式合同中的第二十三条先以释义载明保险的十种重大疾病的第一种为“心肌病（心肌梗塞）”。此释义条款涉及医学专业术语心脏病和心肌梗塞两个概念，心脏病属上位价概念，心肌梗塞为下位价概念，是心脏病情之一；原告及投保人作为没有医学专业知识的正常理性的人，将此条款理解为被告保险范围的心脏病，心肌梗塞是心脏病的一种情形是合理的、正当的，且原告提供了被告业务员证明合同订立前其向原告及投保人推销保险也是讲此条款保险范围为心脏病予以印证。被告后又以注释的形式将心脏病限定为心肌梗塞的几种特殊情形，只能表明被告意欲缩小心脏病的保险范围，以达到减轻或免除被告责任的目的。纵观被告提供的格式合同第二十三条的全部内容，如被告只保心肌梗塞，应直接使用心肌梗塞这一概念表述即可，既简单明确，又通俗易懂，没有必要使用心脏病的概念。被告作为保险业的专业公司采用“心脏病（心肌梗塞）”这样易发生争议的词语表述条款内容，貌似犯了有违常理的低级错误，实则存在利用其订立合同的优势地位以谋取保险利益之虞。且被告在订立合同前，采取了不作为的方式，没有书面向原告及投保人履行此条款中减轻、免除被告责任上的提示注意及说明义务，在合同订立后，被告又采取了消极不作为的方式，仅仅在“保险单”及“问卷调查表中有笼统、模糊的表述，未能达到对原告及投保人的提示注意及说明义务的积极履行要求。据此，应视为被告作为提供格式条款的一方未向原告及投保人尽到提示注意及说明义务。综上所述，应认定原告所患风湿性心脏瓣膜病属于原、被告之间的保险合同约定的重大疾病中的心脏病范围，被告应当履行保险合同约定的理赔义务，故原告依约要求被告按基本保额的二倍给付重大疾病保险金计x元、免交以后各期保险费、该保险合同继续有效，本院予以支持。鉴于双方约定“重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起免交各期保险费”，免交之日可从原告申请理赔之日起一个月即2010年1月25日以后，原告免交各期保险费。被告辩称原告作的二尖瓣置换手术不属心脏器官移植，符合合同约定，应予认定。依照《中华人民共和国合同法》第三十九、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第十八条、第二十三条、第三十条、第三十一条之规定，判决：一、由被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司在本判决生效之日起10日内给付原告李某某重大疾病保险金x元；二、原告李某某丈夫吴某某与被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司在2006年1月19日签订的保险合同继续有效；三、被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司自2010年1月25日起，免除原告李某某交纳以后各期保险费。被告如果未按本判决指定期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1136元，原告负担336元，被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司负担800元。

宣判后，中国人寿保险股份有限公司信阳分公司不服，向本院上诉称，一审认定事实不清，上诉人已向投保人履行了提示注意及说明义务。对于心脏病（心肌梗塞）的理解，在该病的“注释1”中有明确的阐明，不存在理解产生歧义。请求二审依法撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人李某某答辩称，一审判决事实清楚，证据充分，适用法律适当。请求二审依法驳回上诉，维持原判。

经二审审理查明的事实与原审一致。

本院认为，上诉人与投保人吴某某及被保险人李某某订立的保险合同，系双方真实意思表示，合同合法有效。现双方对合同中第二十三条“心脏病（心肌梗塞）”的理解产生争议，因心肌梗塞系心脏病的一种情形，又因该合同条款系上诉人提供的格式条款，根据我国合同法的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故该条款应当理解为心脏病包括心肌梗塞，而不应理解为心脏病仅指心肌梗塞，且根据上诉人的业务员吴荣桂的证明，其向吴某某推销该合同时也只是说，保的十种重大疾病中有心脏病一种，亦未尽到提示注意及说明义务，因此，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1136元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司信阳分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长徐宏

审判员郭毅勇

代理审判员李某

二Ο一Ο年十一月十四日

书记员李某（兼）