护理不当诱发褥疮，医院承担全部责任
护理不当诱发褥疮，医院承担全部责任
云南典卫律师事务所 刘荣广律师
【摘要】
患者张某某因“嗜睡一天”到昆明市某某医院住院治疗，患者入院后在住院治疗过程中，医院23小时没有对患者进行翻身护理，住院期间基础护理不当，多天无预防压疮护理及压疮护理，导致褥疮的发生，护理存在过错，此过错与患者褥疮发生之间存在直接因果关系，最终法院依法判决医院承担患者因褥疮发生而进行治疗所有费用及相关的损失。
【案情简介】
2012年8月1日，患者张某某因“嗜睡一天”到昆明市某某医院治疗，医院以“类风湿性关节炎，嗜睡原因待查”收治入院。入院后，医院给予患者一级护理，入院压疮风险评估“总分17分，为中危险”，要求采取的护理措施是“床单整洁干燥，每2小时翻身一次、局部减压、营养支持治疗”。但2012年8月1日至8月2日近23个小时的时间内，医院的护理人员未对张某某皮肤情况进行任何观察，更未为张某某更换体位，未尽以注意义务，未履行“一级护理、预防压疮提护理”应尽的责任。直到2013年6月2日10时01分，医院才有对患者皮肤情况的记录，记录内容为“皮肤红肿、易破”，之后8小时才第二次对患者进行皮肤观察，此时患者张某某压疮病情已经发生。并且，在张某某压疮发生后，医院未采取正确的“压疮护理”措施，也未对患者压疮病情进行及时有效的治疗、护理，导致患者张某某病情不断加重。在患者压疮病情加重、尚未治愈的情况下，2012年8月15日医院为患者张某某办理了出院手续，在出院时医院故意隐满患者压疮病情，在出院小结和出院诊断中均没有任何关于张某某压疮病情的诊断、治疗的描述。患者因压疮局部溃面加大、骨质肌肉暴露，于2012年9月6日再次入院昆明市某某医院，骨科入院诊断：“腰骶部褥疮并感染……”，患者及家属才得知皮肤溃烂系压疮所致。在骨科治疗期间，医院忽视张某某高血压、脑梗病情，未完善相关检查及采取对症治疗措施，导致患者高血压、脑梗病情不断加重，2013年4月25日在患者张某某尚未拔出导尿管、脑梗症状明显，仍需住院治疗的情况下，医院以“张某某压疮已经治愈，继续住院发系侵占公共医疗资源”为由，强迫张某带导尿管出院，出院诊断为：“腰骶部褥疮并感染、尿路感染、低蛋白血症等”，120救护车将张某某从昆明市某某医院送至昆明市第A人民医院继续治疗，后于2013年6月21日转至昆明市第B人民医院继续治疗。2013年8月5日经抢救无效死亡。
【律师介入】
在患者被被迫从昆明市某某医院出院直接通过120转入昆明市第A医院治疗后，家属经过再考虑后决定帮张某某维权，但希望能找到医疗纠纷维权方面的专业律师。通过多方寻找终于联系上了本律师，希望律师能通过法律的方式为家属讨说法。当家属到律所与律师见面后，由于家属已经到过许多律师事务所咨询过律师，但并没有得到满意的处理方案，迫切希望我能给她们一个满意维权方案，我在看完了家属带来的所有病历资料对案件进行全面了解之后给家属的方案有两点：一、本案中的医疗机构，属于公立医院，由体制上的问题，加上本律师多年来在为患方维权的过程中与医院接触来看，如果医疗纠纷案件中患方诉求数额较大，调解的可以性几乎没有，所以本案诉前调解不在律师的考虑范围，患者家属表示认同。二、在鉴定的问题上，家属提出的问题就是作为律师如果接受委托后对本案是作“医疗事故还是医疗过错鉴定”，律师当即回答，类似的医疗纠纷案件，律师只选择做“医疗过错司法鉴定”（注：医疗事故与医疗过错的利弊问题，在此不作评述），到此家属结合律师对本案的全方位的分析意见后，当即决定委托本律师及律师团队代理本案。
【诉讼经过】
在接受家属的委托后为了使律师更为全面了掌握整个案情，最大限度的维护委托人的利益，对家属自己保全封存由医院保管的病历资料在医患双方在场的情况下进行了拆封、清点，并逐一进行了查阅，并再次封存。并结合案件情况及时向昆明市某某区人民法院提起了诉讼，诉讼过错中患者张某某不幸于2013年8月5日经昆明市第B人民医院抢救无效死亡。律师与家属沟通后，及时将本案撤回并重新设计诉讼思路及方向，并再次向昆明市某某区人民法院提起诉讼，要求昆明市某某医院赔偿患方张某某医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、精神损害赔偿金等共计人民币60万余元。
【案件审理】
患方在提起诉讼的同时向人民法院提出对本案进行医疗过错的申请，根据患方的申请法院委托昆明某某司法鉴定中心对本案昆明市某某医院在为患者张某某提供医疗服务行为是否符合医疗原则及规范？是否存在过错？过错与张某某的人身损害后果之间是否存在因果关系？责任比例是多少？进行鉴定。经鉴定昆明某某司法鉴定中心出具的鉴定意见为：1.昆明市某某医院为张某某提供的医疗服务行为存在过错，过错为：张某某入院后23小时无翻身护理，住院期间基础护理不当，多天无预防压疮护理及压疮护理，导致褥疮的发生，护理存在过错，此过错与患者褥疮发生之间存在直接因果关系。2.昆明市某某医院与张某某死亡后果之间无因果关系。开庭审理时鉴定人依法出庭接受了双方当事人的询问。同时医患双方对自己的主张进行了举证质证，各方均根据自己的主张发表了辩论意见。
昆明市某某区人民法院对本案审理认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中根据鉴定意见，医方在为患者张某某提代医疗服务的过错中存在过错，过错为：张某某入院后23小时无翻身护理，住院期间基础护理不当，多天无预防压疮护理及压疮护理，导致褥疮的发生，护理存在过错，此过错与患者褥疮发生之间存在直接因果关系。从鉴定报告可以看出，张某某在昆明市某某医院入院治疗时没有褥疮，因医院在诊疗过程中的过错导致了张某某发生褥疮的损害后果，且医院的过错行为与张某某发生褥疮的损害后果之间存在直接的因果关系，故昆明市某某医院对张某某发生褥疮的损害后果承担全部的民事赔偿责任。另外，根据鉴定报告，昆明市某某医院为张某某提供的医疗服务与张某某死亡后果之间无因果关系。张某某系因高血压、心功能4级、慢性心力衰竭等多项原发疾病所致，并菲因为褥疮所导致死亡，因此，昆明市某某医院对张某某死亡的后果不承担民事赔偿责任发。
同时法院认为在患方主张的各项赔偿数额中，庭审中根据双方当事人的陈述、双方提交的证据及鉴定人的陈述，可以看出张某某第一次入住昆明市某某医院时因医院的过错导致了褥疮的发生，第二次住院是针对褥疮的治疗，而张某某在昆明市第A人民医院及昆明市第B人民医院住院期间主要针对其他疾病的治疗，因此医院应当承担张某某在其医院住院治疗期间的所有合理费用。死亡赔偿金及丧葬费因医院医疗的诊疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，该两项主张法院不予支持。
【一审判决】
昆明市某某人民法院经过审理后，于2014年5月20日作出一审判决，判决昆明市某某医院赔偿患方除死亡赔偿金及丧葬费的所有项目的合理费用共计40万余元。一审宣判后，医患双方均不服一审判决，提出上诉。
【二审审理】
收到一审判决后，作为患方律师看这份判决对于判决的内容应当说已经非常满意了，但律师服务宗旨是尽可以的维护委托人的利益，在与委托人进行充分沟通之后，为了防止医院上诉，患方在二审中处于被动地位，决定向昆明市中级人民法院提出上诉。上诉理由为：一、一审判决未认定昆明市某某医院的医疗过失行为与张某某的死亡之间存在因果关系，存在明显的事实认定错误。首先，坠积性肺炎是治疗压疮产生的并发症，也是张某某的死亡原因之一；其次，压疮的产生和长期治疗对张某某原发病的治疗有不利影响。二、一审判决遗漏认定昆明市某某医院强迫患者出院的事实。患者并不具备出院条件，是医院以停止用药的方式强迫患者出院。三、一审法院遗漏医院非法行医院的事实。患者在血液科住院期间，医院的护理人员在无任何外用药医嘱的情况下多次对张某某擅自用药。
昆明市某某医院上诉及答辩称：首先，患者褥疮的发生及发展系一难以避免的病理过程。医院已经对其进行了符合规范的治疗，不应当承担赔偿责任。其次，一审判决对医院的赔偿责任认定依据不足：一、患者的褥疮发生、发展有其难以避免的因素，医院不应对其病情发生、发展所致的一系列的费用承担赔偿责任；二、患得系因类风湿性关节炎入院，治疗过程中还包括了其基础疾病的治疗，所涉金额不应纳入本案审理范畴；三、患者在我院所产生的医疗费用已经通过医疗保险支付，患得自身并不存在医疗费用的损失；四、患者持续住院，不具备户外活动能力，也就不可能产生交通费；五、患者的死亡与我院的诊疗行为之间无因果关系，故我院无需赔偿精神抚慰金。
【二审判决】
针对二审法院对双方争议事实的认定，笔者在此仅就患方通过医保报销医疗费用后，对已经报销部份的医疗费用是否应当赔偿的问题进行说明。昆明市中级人民法院认为患方通过医疗保险核销相应医疗费用的前提是保险契约的缔结和保险费用的缴纳。无论是作为社会保险的职工（居民）基本医疗保险还是当事人自愿加入的商业医疗保险，从其内容和本质来看均未含有为侵权第三人减轻或免除赔偿责任之意，故一审判决未对经保险核销的医疗费用中以扣除的处理正确，本院予以维持。最终二审法院判决驳回双方上诉，维持原判。
【律师论案】
本案的关键在于如何把握好鉴定环节，争议一个好的鉴定结果，对此代理律师进行了深入的研究，充分考虑案件可能存在的风险，在鉴定陈述环节对案件进行了分解，将患者入院后发生褥疮并进行治疗的损害后果与患者最终经抢救无效死亡的损害后果分开，并针对两个不同物的损害后果分别向鉴定中心进行陈述说明。这样一来就可以避免像一般的医疗纠纷案件那样笼统可能因为“医院的医疗服务行为与患者的死亡后果之间无因果关系”彻底败诉。
本案的鉴定结果也证实了作为患方代理律师的本人的担心，“鉴定意见为：1.昆明市某某医院为张某某提供的医疗服务行为存在过错，过错为：张某某入院后23小时无翻身护理，住院期间基础护理不当，多天无预防压疮护理及压疮护理，导致褥疮的发生，护理存在过错，此过错与患者褥疮发生之间存在直接因果关系。2.昆明市某某医院与张某某死亡后果之间无因果关系。”最终法院以医院褥疮护理不当，对案件进行了裁决，并判决医院对其护理不当所产生的损害后果承担全部赔偿责任。
特别提示:由于医疗纠纷的专业性较强，医疗纠纷属于技术型侵权纠纷，在发生医疗纠纷后，不要自己盲目维权，专业医疗纠纷律师在处理类似案件中的作用不可小觑。
