疤痕妊娠人流术后切除子宫，医院承担80%责任
陈俊福医疗纠纷律师案例
【病情简介】2012年4月6日，王XX（女，23岁）因停经2月余，阴道流血增多伴凝血块2小时余入河南省固始县XXX卫生院处检查。王XX平素月经规律，末次月经日期2012年2月1日，停经40余天时，曾去该卫生院处确诊“早孕”。因近3天阴道少量出血伴下腹痛，4月5日在卫生院行B超检查提示（未见报告）：子宫三径增大，宫内可探一个61×31cm孕囊回声，其内未见胚胎及胚芽闪动。王XX四年前曾在该卫生院行剖宫产分娩一男婴。入院后检查阴道内容纳较多暗红色血液及凝血块，宫颈软。余无特殊，未复查B超，考虑难免流产。当日下午5时许行清宫术，术中见阴道内容纳较多暗红色血液伴凝血块，宫颈软，已扩张。吸引术后，阴道内大量出血，共约300ml，考虑医院条件有限，建议王XX转院。1个多小时后王XX家属随即将王XX转入六安市XX医院处，入院诊断：1、清宫术后出血2、失血性休克3、疤痕子宫。入院后予以输血促进宫缩，并清宫，见仍有活动性出血，即在全麻下行经腹全子宫切除术，术中见子宫饱满增大如孕80天大小，表明光滑，无破裂口，子宫下段见有手术疤痕且色紫、增粗，双侧卵巢输卵管未见明显异常。术后病理见：颈管内膜面附着大量凝血及少量退变的绒毛组织，子宫壁血管扩张、充血。4月12日予以出院。
【鉴定分析】该案陈俊福律师代理王XX起诉后，申请法院委托进行司法鉴定，鉴定机构组织听证后于2012年12月19日作出鉴定意见。摘录分析说明如下：
一、关于河南省固始县XXX卫生院的诊疗行为过错及与王XX子宫次全切除损害后果之间因果关系：
1、医方在对患者行人工流产术前，未能明确患者孕囊的部位，未考虑到患者存在子宫疤痕处妊娠，以及行人流术后可能发生的严重后果。虽然在患者术后出血治疗无明确效果后建议患者转往上级医疗机构诊治，但转诊时间较长，到达六安市XX医院时，患者一般情况欠佳，P120次/分，BP98/78mmhg。分析认为，医方对患者的病情认识不足，术前准备不充分，手术操作欠仔细，存在履行注意义务不充分，未预见到可能发生的损害后果，未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务的过错。
2、子宫疤痕处妊娠是剖宫产术后的一种并发症，严格的说也是一种异位妊娠，以往本病在临床上十分罕见，很多病例由于诊断延误，处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂而不得已行子宫切除术。最常用而可靠的诊断方法是超声尤其是阴道彩超，显示宫腔空虚，宫颈管空虚，孕囊位于子宫峡部前壁，孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷，变的极薄或不连续。确诊后可行刮宫术，术前应做好输血准备，若出血不止，可行髂内动脉结扎，介入等治疗。若效果不佳，则应及时行子宫切除术，以挽救患者生命。为了减少刮宫时出血并避免切除子宫，近年常采用术前给予MTX（氨甲喋呤）治疗，在B超引导下清宫，清出机化组织，出血少。
3、若医方在人工流产术前，能够明确患者孕囊的部位，考虑到患者存在子宫疤痕处妊娠可能，预见到行人流术后可能发生的不良后果。可选择在有应对有效预案，术前准备充分的情况下进行手术，术中操作谨慎仔细；或及时告知患者的实际病情，与患者充分沟通，让患者认识到自身病情可能存在的复杂性和严重性，建议转诊，以避免发生不良后果。则患者就有可能不发生子宫切除的损害后果。
4、故认为，医方存在的上述诊疗过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。考虑到医方的医疗条件及技术水平，以及患者自身的病理基础与其损害后果之间也存在一定的因果关系，医方的参与度拟再25%--40%之间为宜。
二、关于六安市XX医院的诊疗行为过错及与王XX子宫次全切除损害后果之间因果关系：
1、患者于4月6日17时15分在外院行人工流产术，术中、术后出血较多，对症治疗无效后，于当日19时55分转院至医方。主诉：“清宫术后伴阴道大量流血2小时余”。患者子宫出血时间较长，量较多，P120次/分，BP98/78mmhg，血红蛋白58g/L，曾行剖宫产术，结合病史，医方应当考虑到患者存在子宫疤痕处妊娠，但仍予清宫，不排除再次加重了患者子宫的出血。医方仅告知患者切除子宫为了挽救生命，但未告知患者还有其它保留子宫方法的可能，使得患者丧失了选择诊疗方案的权利。分析认为，医方存在对患者的病情认识不足，履行告知义务不详尽，使患者丧失了保留子宫的机会，未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务的过错。
2、处理子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：（1）按摩子宫，（2）应用宫缩剂，（3）结扎子宫动脉上行支、髂内动脉，（4）髂内动脉栓塞术，近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视，若患者处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术，且应行双侧髂内动脉栓塞以确保疗效。对于难以控制并危机生命的产后出血，应当切除子宫。
3、如果在患者入院后，结合病史，医方考虑到患者存在子宫疤痕处妊娠的可能，不予清宫，而是在详尽告知患者有关病情，选择诊疗方案的同时，积极对症处理，改善患者一般情况，在经患者知情同意后，选择进行结扎子宫动脉上行支、髂内动脉，髂内动脉栓塞术等，则患者有可能会保留子宫。
4、故认为，医方存在的上述诊疗过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。由于患者子宫出血时间较长，量较多，入院时血常规示血红蛋白58g/L（参考值110--150g/L），血PT15.9s（参考值11--15s），存在失血性贫血。且患者存在子宫疤痕处妊娠的病理基础，不排除医方行动脉结扎，栓塞术后，仍难以保留患者子宫的可能。综上所述，医方的参与度拟在25%--40%之间为宜。
【判决】2013年5月22日，安徽省六安市金安区人民法院作出（2012）六金民初字第1885号民事判决书，判决河南省固始县XXX卫生院和六安市XX医院各承担40%赔偿责任，两医院共承担王XX子宫切除损伤80%赔偿责任。
