直肠癌术后直肠阴道瘘，医院承担主要责任
陈俊福医疗纠纷律师案例
【案情简介】2009年6月2日患者顾XX(女，70岁）因大便带血2年去安徽省X医院门诊经肠镜检查提示直肠癌，病理提示：（直肠）中-低分化腺癌。同年6月11日入住医院普外科，入院后经完善相关检查于2009年6月16日上午在全麻下行根治性直肠癌低位前切除术（Dixon），术后病理示：直肠浸润性溃疡型中分化腺癌。术后予以抗炎、止血、对症处理。6月25日予以出院，出院时切口尚未拆线，大便未解。出院后患者即感纳差、大便淋漓不尽（实则已形成直肠阴道瘘），遂于2009年6月29日入住合肥市XX医院肿瘤科。住院期间，患者出现明显大便由阴道流出，请外科及妇科会诊，考虑直肠阴道瘘可能，患者遂于7月11日出院并重新入住安徽省X医院普外科。入院时检查右下腹轻度腹肌紧张，伴压痛，阴道口处见有稀便流出；入院后诊断：直肠癌术后、直肠阴道瘘、腹腔感染、Ⅱ型糖尿病；入院当日即急诊在气管内全麻下行横结肠造瘘+腹盆腔引流术。术中见腹腔粘连明显，盆腔见稀薄淡黄色液体100ml。术后对症处理并告知家属3个月后横结肠造瘘口予以还纳。并于2009年9月28日予以出院。出院后除造瘘口有大便外，患者肛门及阴道处仍不断有大便流出。告知医院后医院告知患者及家属只能等瘘口自行愈合。患者遂一直在家等待。但直到2010年12月16日，患者直肠阴道瘘因一直没有愈合，患者实在不堪忍受这种生活，再次入住安徽省X医院，入院后于2011年1月7日在气管内全麻下行造瘘口远端封闭术，术中见腹腔粘连，分离后见造瘘口远端结肠内少量粪便，于造瘘口远端结肠3cm处用直线切割闭合器切割闭合远端结肠。术后对症处理，但直肠阴道瘘口一直存在，患者也丧失了保留肛门的机会，于2011年4月27日出院。现在家休养。
【鉴定意见】该案陈俊福律师代理患者起诉后，申请合肥市庐阳区人民法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行医疗过错过错司法鉴定，并出具以下鉴定分析：
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本中心鉴定人检验所见并专家会诊意见，综合分析如下：
被鉴定人顾XX为老年女性，于2009年6月11日因“大便带血2年”至安徽省X医院就诊，根据病史并结合肠镜及病理检验结果诊断为“直肠癌，2型糖尿病”，医方于2009年6月16日为顾XX施行“根治性直肠癌低位前切除术（Dixon术）”，术后出现“直肠阴道瘘”，医方于2009年7月11日为其行“横结肠双管造瘘+腹盆腔引流术”。后因阴道流粪便症状未完全缓解，医方于2011年1月6日为其再次行“造瘘口远端封闭术”，术后症状逐渐缓解。本中心复阅顾XX的病史，结合病理检验结果，其“直肠癌，2型糖尿病”的临床诊断可以成立，其术后出现“直肠阴道瘘”亦可以明确。
直肠癌是指齿状线以上至乙状结肠与直肠移行部之间的癌。直肠癌早期常无明显症状，仅有少量便血或排便习惯改变，随着肿瘤不断生长，肿瘤出现糜烂、坏死、溃疡形成且分泌物增多，此时血便量增大，血呈鲜红或暗红色，多与粪便相混，有时有血块。直肠癌通过直肠指检、肠镜及病理检验可以确诊。直肠癌的扩散和转移有多条途径，如直肠浸润、淋巴转移、血行转移及种植转移等。直肠癌的癌肿起源于粘膜后可向上、下及环绕肠管蔓延，并向深部发展，穿透肠壁后可向周围的组织或器官浸润，如侵入直肠周围脂肪组织、盆壁、骶骨、前列腺、膀胱、阴道、子宫、卵巢等，最后可与这些器官形成内瘘。直肠癌的治疗以手术切除为主，辅以放疗、化疗或免疫治疗等。直肠癌下缘距肛门5-7cm以上可行直肠癌低位前切除术（Dixon术）。
直肠阴道瘘是指直肠前壁和阴道后壁之间形成的病理性通道。直肠远端2/3的直肠前壁与阴道后壁相连，中低位直肠癌手术要分离直肠阴道隔，导致阴道壁血运差，愈合能力降低，可能造成直肠阴道瘘。由于肛门括约肌的压力屏障，导致直肠压力高于阴道，直肠阴道瘘自愈的机会很小。直肠阴道瘘发生后，应及早诊断，并早期控制感染，最好的办法是近侧肠道去功能性造口，使粪便改道，再辅以营养支持等治疗，多数患者的直肠阴道瘘可以愈合。
本例中，被鉴定人顾XX术前肠镜检查提示“距肛门7cm见新生物，约占肠腔全周，伴肠腔狭窄”，术中探查见“肿瘤位于直肠腹膜折返处，约8.0cm×5.0cm，侵及肠壁全层”，并术后病理证实“直肠浸润溃疡型中分化腺癌，癌细胞呈线管状排列，浸润性生长，侵及肌层”，说明其自身直肠癌肿较大，浸润较深，客观上增加了手术切除的难度，但就现有材料，并无肿瘤侵犯子宫、阴道的依据。顾XX行Dixon术后2周余出现腹痛、阴道流大便等症状，其临床表现符合“直肠阴道瘘”。同时根据该病例直肠阴道瘘的发生、发展规律，考虑其原因为阴道组织在Dixon术中遭受损伤（如挫伤、电刀灼伤等），术后发生缺血、坏死及感染等所致。故医方在行Dixon术时未审慎操作，未尽到高度注意义务，避免阴道后壁的损伤，存在医疗过错。当然，顾XX自身患有糖尿病，且手术时白蛋白较低，营养状况较差，也在一定程度上增加了直肠阴道瘘发生的可能性。
在顾XX发生直肠阴道瘘以后，为避免粪便经瘘口流入阴道，应尽早行完全性流转手术，以便于瘘口愈合。安徽省X医院于2009年7月11日为顾业珍所行“横结肠双管造瘘+腹盆腔引流术”显然未能起到彻底转流的效果，影响到直肠阴道瘘的愈合，于2011年1月6日为其再次行“造瘘口远端封闭术”方达到完全转流的目的，后顾XX阴道流粪便的症状逐渐缓解。据此，安徽省X医院在为顾XX施行横结肠造瘘术时术式选择不当，未能起到完全转流粪便的效果，亦存在医疗过错，延长了顾XX直肠阴道瘘的愈合过程。
综上所述，安徽省X医院在对被鉴定人顾XX施行根治性直肠癌低位前切除术时损伤阴道，致直肠阴道瘘，存在医疗过错，该过错与顾XX直肠阴道瘘的不良后果之间存在因果关系（系主要原因，过错参与程度拟为60%-80%）；在为顾XX施行横结肠造瘘术时术式选择不当，未能起到完全流转粪便的效果，亦存在过错，延长了顾XX直肠阴道瘘的愈合过程。
2013年7月，法院委托安徽莱蒂克司法鉴定中心对顾XX伤残等级进行鉴定，其作出皖莱司鉴中心【2013】临鉴字第855号鉴定意见书，评定顾XX直肠癌术后发生直肠阴道瘘，行结肠造瘘术，相当于道路交通事故五级伤残。
【法院判决】2013年9月25日，安徽省合肥市庐阳区人民法院作出（2012）庐民一初字第00413号民事判决书，判决如下：
一、安徽省X医院于本判决生效之日起十日内赔偿顾XX 168824元；
二、驳回顾XX 的其他诉讼请求。
案件受理费由顾XX承担800元，安徽省X医院承担1689元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。
