医保不应冲抵第三人侵权所承担的赔偿
王惠玲
[案情] 2004年3月4日，赵某与铁道通信信息有限责任公司某分公司（以下简称铁通公司）达成协议，由铁通公司为其安装一部电话。5日上午，铁通公司的安装工人来到赵某家为其安装电话，但未排室内线路，也未要求赵某在施工竣工单上签字。6日，赵某在等待未果的情况下决定自行排线，但在排线时不慎摔伤，被其家人送往医院，经诊断为右股骨骨颈骨折，并开刀做了手术（经法医鉴定为八级伤残）。赵某住院共支出医疗费用26206.26元，医保部门报销了19298.81元。就赵某已获医保部门赔付的部分能否请求铁通公司赔偿，二者发生矛盾，并为此引发诉讼。
判决] 法院经审理认为，铁通公司履行合同的行为构成违约，根据邮电部《市内电话业务规程》规定，铁通公司在给用户安装电话完毕应让其在施工竣工单上签字，才能视为完全履行了合同义务，否则只能推定为其未完全履行合同义务。赵某自行排线时虽然应该预见到可能造成的危害后果而没有预见到，存在疏忽大意的过失，但并不能由此否认其摔伤后果与铁通公司违约之间的因果关系。至于赵某已获医保部门赔付的部分是否还能请求铁通公司赔偿，法院认为医疗保险属于社会保险范畴，具有保障城镇职工基本医疗的功能，系国家给予城镇职工的一项福利待遇，不应当冲抵第三人侵权所承担的赔偿数额。鉴于赵某的损害后果是由其自身过错与铁通公司的违约行为结合而造成的，故据原因力比例双方各自应承担一半的责任。
[分析] 处理本案要探讨的问题是：赵某获医保部门赔付是否免除铁通公司的赔偿责任。目前司法实践中有两种不同的做法：一种是不允许重复赔付，受害人在向医保部门或者第三人主张权利时，已经通过其他途径赔付过的部分予以扣除；另一种做法则是本案判决的做法。在第三人侵权情形下，受害人是否可以同时请求医疗保险赔付和第三人赔偿？在这里我们不妨将医疗保险和人身保险中的意外伤害医疗保险进行比较。意外伤害医疗保险是商业保险，体现的是保险人和投保人之间的合意。我国保险法对此类保险合同的性质虽未明确规定，但从其具体的制度设计上不难看出还是将此类保险定性为给付型的人身保险。保险法第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”这意味着保险人在向受害人赔付后并不能像在财产保险合同中那样取得对第三人的代位求偿权；这时如再不允许被保险人向第三人主张权利，无疑违背了侵权行为法的过错归责原则。让受害人获得双重赔偿在法理上是说得过去的，意外伤害保险赔偿与侵权赔偿是两个独立并存的债务，受害人主张保险金依据的是保险合同，主张侵权赔偿依据的则是侵权法律关系，不能因其中一个债务的清偿而消灭另一个。当然这对保险人不利，加重了其负担，但其可以通过保险合同对此种情形作出给付的限制性约定，对此中国人民银行《关于医疗费用重复给付的答复》规定：“如果在意外伤害医疗规定保险条款中无关于‘被保险人由于遭受第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任’之约定，保险人应负给付医疗费的责任。”
既然意外伤害医疗保险中的受害人可以获得双重赔偿，享有医疗保险待遇的受害人更有权获得双重赔偿。这一方面由于医疗保险同样不具有损害赔偿的性质，医保部门在给付病人医疗费之后不能向第三人追偿；另一方面也因为医疗保险作为社会保障制度的有机组成部分，属于社会保险范畴，不同于商业保险。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，通过社会保障系统获得赔偿，但因用人单位以外的第三人侵权造成人身损害的，第三人仍应承担民事赔偿责任。其立法本意很明显，第三人不能因为受害人获工伤保险赔付而免责，更不能通过受害人享有的社会保障待遇而转嫁自己的风险。同理，对于与工伤保险性质相同的医疗保险亦应采取这一做法。
综上所述，本案法院的判决是正确的，即赵某已获医保部门赔付的部分，仍可请求铁通公司赔偿。
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试论医疗保障机制对医疗侵权责任的影响
郑州中院 民一庭石红振 发布时间：2010-11-08 09:16:52
在医疗损害赔偿纠纷中,如果患者通过商业保险中的人身保险、社会保险中的医疗保险及新型农村合作医疗,获得部分或全部的赔偿、补偿,作为侵权赔偿责任的义务主体,医疗机构能否主张扣减其相应的赔偿数额,理论上有争议,审判实务中,同类案件也出现了不同的裁决结果。本文将就这一问题展开粗浅的探讨。
一、司法实务中的不同认识
第一种观点认为,患者的损失已得到部分或全部弥补，医疗机构赔付给患者的医疗费中应当将该部分扣除。如不扣除，则患者得到的赔偿总额将超过其损失范围。医疗保障制度的宗旨不是为患者获利，而是为了弥补其损失，人身损害赔偿的目的也是赔偿受害人的损失，故医疗机构的赔偿责任应当以患者的实际损失为限。
第二种观点认为，要区分患者享受的医疗保险是什么性质的。如果是公费的医疗保险，则应当在赔偿中予以扣除。如果是患者自己投保的，则不管其是否得到报销，医疗机构都应当赔偿所有的医疗费用。理由是如果医疗保险是患者自己投保的，则因保险费是由患者支付的，如果因为患者的医疗费由保险公司赔付了侵权人就不再赔付，有失公正。反之，如果是公费的医疗保险，则因患者没有支付保险费用，所以可以扣除。
第三种观点认为，不应当扣除患者因参加了医疗保险已得到赔付的部分，不管患者参加的医疗保险是什么性质。理由是患者与保险公司之间是保险合同关系，而其与医疗机构之间是侵权纠纷，两种之间的法律关系是不一样的，不能混在一起。患者在保险公司能否得到赔付与其在医疗机构处能否得到赔偿是不相关的。保险公司不能因为医疗机构已赔偿了患者的全部医疗费而拒绝赔付患者医疗费，同样，医疗机构也不能因为患者的部分医疗费已由保险公司赔付而不再赔偿。
二、商业医疗保险赔偿责任的价值判断及特点
＜一＞商业医疗保险的赔付义务与医疗损害赔偿责任的差异。商业医疗保险属于人身保险合同，保险公司根据保险合同产生的给付保险受益人保险金的义务与医疗机构因过错医疗行为而承担的赔偿责任有根本的区别。第一、债的产生原因不同。由于医疗保险合同是一项民事行为，是投保人和保险人之间约定保险权利义务关系的协议。因此医疗保险合同的性质是一种民事合同，该保险合同所约定的保险金是一种合同给付义务，是合同之债。而人身损害赔偿费用是因侵权行为而产生的民事赔偿责任，是侵权损害赔偿之债。第二、债的性质不同。保险金是因投保人与保险人订立医疗保险合同，在合同约定的保险事故发生后，保险人因此而承担向受益人支付约定保险金的一种合同义务，而人身损害赔偿费用是因赔偿义务人对造成受害人人身损害的损害事故依法应当向赔偿权利人承担赔偿责任的一种侵权法律责任。第三、债的履行义务人不同。保险金的履行义务人为保险人即保险公司。而医疗损害的赔偿义务人是因医疗侵权行为依法应当承担民事责任医疗机构。第四、主张债的权利人不同。可以主张保险金的权利人为受益人，受益人可以是被保险人、投保人，也可以是被保险人或者投保人指定的任何第三人。而医疗损害赔偿的赔偿权利人只能包括：直接受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人、死亡受害人的近亲属。总之，医疗保险合同关系与医疗损害赔偿关系是不同的法律关系，两种法律关系可能因同一法律事实而在同一案件中出现，是一种规范竞合，不能将这两种法律关系同时出现而混同为责任竞合，保险公司的保险赔付义务和医疗机构的侵权赔偿责任不能相互取代。
＜二＞人身保险和财产保险赔付责任的立法比较。我国《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”此条与同法关于财产保险部分的法条相比较，保险公司对人身保险的受益人支付保险金后，不能象财产保险一样可获得在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利，同时，法律也赋予了被保险人或者受益人在获得保险金后仍然享有向第三者请求赔偿的权利。因此从立法层面上看，法律是允许和支持受益人既基于保险合同而得到保险金，同时赔偿权利人也能基于侵权而请求赔偿义务人承担人身损害赔偿责任。两者是可并存同时适用的。总之，人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险公司因保险合同约定的保险事故出现后，而向受益人支付保险金，不能免除该第三者的侵权行为而产生的人身损害赔偿责任。同时第三人因侵权而依照《侵权责任法》的规定承担人身损害赔偿责任，成为人身损害赔偿义务人，支付给赔偿权利人人身损害赔偿费用后，保险公司仍然应当根据保险合同的约定向受益人承担支付保险金的合同义务。
＜三＞损失补偿原则的法理基础。损失补偿原则是保险基本原则。在保险业务实践中运用损失补偿原则的主要原因就是：保险的本质就是损失补偿，分摊风险。因此损失补偿原则的法理基础就是保险具有损失补偿性质。所谓的保险损失补偿性是指：为被保险人提供保险的目的是使被保险人能够最大限度地恢复到损失发生前的经济状态。在财产保险中，被保险人损失发生前的状态主要来说就是保险标的的使用价值、物理形态等通过保险金赔偿能够得以恢复。在人身保险中，保险标的通常就是被保险人的身体、生命、健康等。因此，人身保险与财产保险很大的不同之处就是两种保险标的显著不同，财产保险的保险标的可以用经济价值衡量；而人身保险中保险标的诸如人的生命、身体是无法估价的，人的生命或身体机能的保险利益也是无法估价的，被保险人发生伤残、患病和死亡等事件对其本人及家庭所带来的经济损失和精神上的痛苦都不是保险金所能弥补的，保险金只能在一定程度上帮助被保险人及其家庭缓解由于保险事故的发生而带来的经济困难，所以人身保险合同不是补偿性合同，更多的则是体现为损失给付。
我国理论界对人身保险是否适用损失补偿原则存有争议,但主流观点认为，损失补偿原则及其派生的代位追偿原则与只适用于各种财产保险，而不适用于人身保险。主要理由是：（1）人身保险的保险标的是人的寿命和身体，保险利益为被保险人的人格利益，不能够用金钱价值予以衡量；（2）人身保险中被保险人已死亡，已无补偿的替代性可言，这与保险代位权所体现的填补损害原则相悖；（3）人身保险中的被保险人或受益人对第三人的损害赔偿请求权具有人身上的专属性，不能任意转移。所以如果发生第三者侵权行为导致人身伤害，被保险人可以获得多方面的赔偿而无需权益转让，保险人也无权代位追偿。
通过以上理论分析及立法考证，可以得出结论,医疗保险因其保险标的的特殊性，排除损失补偿原则的适用，患者通过商业医疗保险获得保险人的赔付，医疗机构的损害赔偿责任并不能据此得以相应遗扣减。
三、对基本医疗保险的定性分析
我国社会保险制度中的医疗保险又称基本医疗保险，就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。我国的基本医疗保险是多层次、综合性医疗保险体系的基础，是一种法定的强制性保险，保险费来源于对缴费义务人的强制性征缴。建立医疗保险制度，旨在对国民健康的保护。我国目前建立的医疗保险制度，是社会保险制度的重要组成部分。建立医疗保险制度的价值在于：第一，能够消除和化解劳动者遭遇的疾病风险，保证劳动者的基本生活。劳动者在患病期间，需要就医和治疗，产生额外的费用支出。当患有严重的疾病时，劳动者个人可能无法承受巨额医疗费用。而且，在劳动者患病期间，由于不能参加劳动和工作，失去正常的工资收入，必然影响劳动者的正常生活。建立医疗保险制度，一方面，使劳动者在患病期间的医疗费和药品费得到补偿，另一方面，对劳动者支付必要病假工资，这样，能够保证劳动者患病后及时获得治疗，并保证其本人及其家属的基本生活，使劳动者解除后顾之忧，尽快恢复健康。第二，在利于调节公民收入之间的差别，体现在社会公平。对于每个人来说，通过建立社会医疗保险，由社会来分担个人的患病风险，最终达到化解每个人风险的目的。医疗保险强调公平性，要求具备条件的劳动者都要参加到医疗保险制度中，并公平分担保险费，通常保险费的设进收入越高，缴纳的保险费也越高，当劳动者患病时，可以平等地享受医疗给付。
概括地说，基本医疗保险制度的外在价值表现为对每一个社会成员健康的保护，终极价值在于实现社会成员间的公平。民法上的医疗损害赔偿制度，其功能在于填补患者因医疗机构的侵害而遭受的损失。前者属于社会管理范畴，后者属于市民社会平等主体关系领域，二者的价值追求有根本区别，互不重合。如因基本医疗保险制度实施，减轻了医疗机构的赔偿责任，基本医疗保险制度的功能就无法实现。因此，患者从社会保险机构获得赔付后，医疗机构的损害赔偿责任不能相应扣减。
四、新型合作医疗实质及其现实价值
新型农村合作医疗制度简称新农合，性质是政府倡导并资助，农村居民自我组织、自我参加，共同抵御疾病费用风险的农村医疗互助制度。所谓农民自我组织、自愿参加，一是指合作制度的性质是医疗互助，制度的建立与管理是农民或社区的自我行动，参合与否出自农民的个人意愿；二是指参加新农合的农民必须承担缴纳合作医疗保费的义务。所谓政府倡导、资助，一是指政府鼓励、支持农民建立农村医疗互助制度，并在组织、宣传、动员群众方面承担一定责任；二是指政府给予一定的资金支持；三是指政府在合作医疗管理方面予以协助。因此，新农合制度的本质应属于农民的医疗互助制度，不是农村医疗保障制度。
但从实践看，我国现行的新农合制度同传统的合作医疗有根本不同，它既不是“合作”性质的组织，也不是“医疗”制度，它已经是具有“社会”性质的“保险”制度。政府是政策的制定、实施、管理和监督主体，农民只是缴费主体和受益主体，使新农合转变成了政府施惠于民的惠民政策，农民只是被动的政策接受者，没有机会自主选择和建立合作医疗组织，也使新农合互助共济性政策设计实际上“演化”成了社会统筹型医疗保险制度。具体体现在：第一，从功能上看，新型农村合作医疗则以县市为统筹单位，融入了风险管理技术，以“大病统筹”为主，对农民因疾病风险产生的医疗费用损失进行补偿，是典型的医疗费用风险分散机制，是保险机制。在传统农村合作医疗中占主导的“提供医疗服务”的功能弱化，新农合的功能是分散风险、提供医疗保险而不是医疗服务，它是使农民通过保险机制获得医疗服务。第二，从制度形成、运行主体看，政府起主导作用。具体表现在：政府通过制定行政规章提供了新农合制度的框架；政府在统一框架下规划、组织和实施制度，基金的筹集、支出和管理由政府统一进行；各级政府财政资金是新型农村合作医疗基金的主要来源，地方财政是办公经费的唯一来源。总之，新型合作医疗制度除了“自愿原则”外，它本质上已经是社会保险制度，而不是成员间互助的“合作医疗”制度。因此，它和基本医疗保险制度具有相同的社会功能，它与医疗损害赔偿责任的关系及基本医疗保险与医疗损害保险之间的关系，二种关系的性质并无二致。
五、小结
纵观上述三种医疗保障制度，可以看出，商业医疗保险是个人医疗保障形式，因其保险标的的特殊性，而排除财产保险中的损失补偿原则的适用，医疗机构因过错造成患者损害，患者有权同时得到保险人的赔付和医疗机构的赔偿。基本医疗保险属于社会保险，虽新农合名曰合作医疗，实质上具备医疗社会保险制度基本要素，属于社会保险范畴。这两种制度的功能在于保障社会成员的生命权、健康权，实现社会公平。它们体现政府的社会管理职责，具有公共管理性质。医疗损害赔偿制度属于民法上的侵权责任制度，规制民法上平等主体之间的关系，属于私法范畴，其制度功能在于填补被侵权人的损失，恢复权利状态。因此，商业医疗保险制度、基本医疗保险制度、新农合制度与医疗损害赔偿制度，在规范对象、社会功能方面，均有根本差别，前三者的赔付义务和后者的赔偿责任，不能相互扣减和冲抵。
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